いずれか該当するものに○を付けること	予約採用	通常採用	緊急採用		
申　請　者
（本　人）		住　所　等	
		〒

電話（自宅）　　　　　―　　　　　―
　　（携帯）　　　　　―　　　　　―	
			
	生年月日	在留資格（外国籍の方のみ）	
	年　　月　　日生		
親　権　者
又は
後 見 人 等
（保　護　者）		住　所　等	
		〒

電話（自宅）　　　　　―　　　　　―
　　（携帯）　　　　　―　　　　　―	
			
	生年月日	勤務先等	本人との関係	在留資格
（外国籍の方のみ）	
	年　　月　　日生				
連帯保証人		住　所　等	
		〒

電話（自宅）　　　　　―　　　　　―
　　（携帯）　　　　　―　　　　　―	
			
	生年月日	勤務先等	本人との関係	在留資格
（外国籍の方のみ）	
	年　　月　　日生				
在学する
（入学希望の）専修学校	学校名	課程名	在学期間（見込）	
	国公立
私　立		年　　　月入学
年　　　月修了	
通学状況	自宅通学　・　自宅外通学	
他の奨学金制度の申込状況の
確認	申込の有無
いずれかに○	申込を行った場合は
次のいずれかに○	既に貸与を受けている
奨学金制度名	
	有　・　無	認められた	認められなかった		
奨学金の
貸 与 額
貸与期間	修業支度費（入学時）	修業費	
	円
（貸与を受けないときは０を記入）	月　　額：　　　　　　　　　　　円	
		貸与期間：□上記「在学期間（見込）」と同じ
　　　　　　　年　　　月から　　　　　年　　　月まで	

奨学金の
振込口座
（本人又は保護者の口座）	金融機関名
（コード番号）	本支店名
（コード番号）	種目	口座番号	口座名義
（カタカナ）	
	（　　　　　）	（　　　　　）	普通
貯蓄								（　　　　　　　）	

世帯（家族）
の 状 況	名　前	続柄	勤務先又は通学先（学年）	特記事項	
		本人			
				□親権者	
				□親権者	

	※世帯員が別生計である場合は、特記事項欄に「別生計」と記載してください。
※世帯員が親権者である場合は、特記事項欄の□をチェックしてください。	
　三重県専修学校高等課程修業奨学金の貸与に関する規則第７条の規定により奨学金の貸与を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

年　　月　　日　

　三重県知事　宛て

本　　　人　　　　　　　名前　　　　　　　　　　

　上記の者が負担する奨学金債務を連帯して保証します。（保護者欄に署名した者は、全ての法定代理人を代表しての署名であることを認めます。）

保護者（連帯保証人）　　名前　　　　　　　　　　

連帯保証人　　　　　　　名前　　　　　　　　　　

※　署名欄は、それぞれ該当する人が自筆してください。	
　【個人情報の取扱】ご記入いただきました個人情報及び提出書類は、奨学金の貸与及び返還においてのみ使用し、その他の目的では使用しません。また、個人情報の保護に関する法律及び三重県個人情報の保護に関する法律施行条例に基づき適切に管理します。
　添付書類　１　在学証明書
　　　　　　２　同一の世帯に属する全ての者の住民票の写し
　　　　　　３　同一の世帯に属する幼児・児童・学生を除く全ての者の所得についての市町村長が発行する課税証明書