浄化槽保守点検業廃業等届出書
年　　月　　日　　
　　　三重県知事　　　　　様
届出者　　　　　　　　　　　
　　三重県浄化槽保守点検業者の登録に関する条例第８条の規定により、次のとおり届け出ます。
氏名又は名称		
住所		
法人にあつては代表者の氏名		
登録番号	第　　　　　　　　　号　　　　　	
登録年月日	年　　　　月　　　　日　　　　　	
廃業等年月日		
廃業等の理由		
届出者と浄化槽保守点検業者であつた者との関係		
（規格Ａ４）