第１号様式

方法書送付書
年　　月　　日　　
　　　三重県知事
　　　市町長　　　　　宛て
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名
　三重県環境影響評価条例第５条第２項の規定により、別添のとおり環境影響評価方法書を送付します。
対象事業の名称		
対象事業の種類		
対象事業の規模		
対象事業実施区域		
環境影響評価の実施に係る概要	調査開始予定時期	年　　月　　　　	
	環境影響評価準備書の提出予定時期	年　　月　　　　	
	調査担当予定機関名		
方法書関係地域の範囲		
その他参考事項		
　備考
　　１　「対象事業の種類」欄には、別表第１の上欄に掲げる事業の種類を記入すること。
　　２　条例第36条又は条例第37条の規定により環境影響評価、事後調査その他の手続を併せて行うこととなった場合には、その旨を「その他参考事項」の欄に記載すること。
担当者連絡先	氏名		
	所属名
(電話番号)		
（規格Ａ４版）　

第２号様式

方法書公告届出書
年　　月　　日　　
　　　三重県知事
　　　市町長　　　　　宛て
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名
　　三重県環境影響評価条例施行規則第５条第２項の規定により、次のとおり届け出ます。
対象事業の名称		
対象事業の種類		
対象事業の規模		
対象事業実施区域		
公告の日	　　　　　　年　　月　　日	
公告の方法		
公告事項	方法書関係地域の範囲		
	方法書の縦覧場所、期間及び時間		
	意見書の提出期限	　　　　　　年　　月　　日まで	
	意見の提出先		
	その他の公告事項		
　備考
　　１　「対象事業の種類」欄には、別表第１の上欄に掲げる事業の種類を記入すること。
　　２　方法書の公告及び縦覧に係る実施計画その他参考資料を添付すること。
担当者連絡先	氏名		
	所属名
(電話番号)		
（規格Ａ４版）　

第３号様式

年　　月　　日　　
　　　三重県知事
　　　市町長　　　　　宛て
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名

　　三重県環境影響評価条例施行規則第９条の３第２項の規定により、次のとおり届け出ます。
対象事業の名称		
対象事業の種類		
対象事業の規模		
対象事業実施区域		
公告の日	　　　　　年　　月　　日	
公告の方法		
説　明　会	開催を予定する日時	年　月　日
時～　　時	年　月　日
時～　　時	年　月　日
時～　　時	
	開催を予定する
場所及び所在地
（会場の収容人数）	（　　）	（　　）	（　　）	
説明会の開催以外に
講ずる措置の内容		
　備考
　　１　「対象事業の種類」欄には、別表第１の上欄に掲げる事業の種類を記入すること。
　　２　説明会の開催の公告に係る実施計画その他参考資料を添付すること。
担当者連絡先	氏名		
	所属名
(電話番号)		
（規格Ａ４版）　

第４号様式

年　　月　　日　　
　　　三重県知事
　　　市町長　　　　　宛て
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名

　　三重県環境影響評価条例第８条の規定により、別添のとおり環境影響評価方法書に関する意見書の写し等を送付します。
対象事業の名称		
対象事業の種類		
対象事業の規模		
対象事業実施区域		
意見書の提出件数
及び提出者数	件　　　　　　　　　人	
　備考　「対象事業の種類」欄には、別表第１の上欄に掲げる事業の種類を記入すること。
担当者連絡先	氏名		
	所属名
(電話番号)		
（規格Ａ４版）　

第５号様式

方法書説明会開催等実施状況届出書
年　　月　　日　　
　　　三重県知事
　　　市町長　　　　　宛て
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名

　　三重県環境影響評価条例第８条の規定により、次のとおり届け出ます。
対象事業の名称		
対象事業の種類		
対象事業の規模		
対象事業実施区域		
説 明 会 開 催 結 果	開催日時	　　　　年　　月　　日　　時から　　時まで	
	開催場所	名称		
		所在地		
	参加した者の数	　　　　　　　　　　　　人	
	説明会の経過及び概要		
　備考
　　１　「対象事業の種類」欄には、別表第１の上欄に掲げる事業の種類を記入すること。
　　２　説明会において配布した資料その他参考となる資料を添付すること。
担当者連絡先	氏名		
	所属名
(電話番号)		
（規格Ａ４版）　

第６号様式

年　　月　　日　　
　　　三重県知事
　　　市町長　　　　　宛て
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名

　　三重県環境影響評価条例第14条第１項の規定により、別添のとおり環境影響評価準備書を送付します。
対象事業の名称		
対象事業の種類		
対象事業の規模		
対象事業実施区域		
関係地域の範囲		
調査担当機関名		
その他参考事項		
　備考
　　１　「対象事業の種類」欄には、別表第１の上欄に掲げる事業の種類を記入すること。
　　２　条例第36条又は条例第37条の規定により環境影響評価、事後調査その他の手続を併せて行うこととなった場合には、その旨を「その他参考事項」の欄に記載すること。
担当者連絡先	氏名		
	所属名
(電話番号)		
（規格Ａ４版）　

第７号様式

年　　月　　日　　
　　　三重県知事　　　　　宛て
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名

　　三重県環境影響評価条例第14条第２項の規定により、次のとおり協議します。
対象事業の名称		
対象事業の種類		
対象事業の規模		
対象事業実施区域		
関係地域の範囲		
関係地域の範囲を
定めた根拠		
その他参考事項		
　備考　「対象事業の種類」欄には、別表第１の上欄に掲げる事業の種類を記入すること。
担当者連絡先	氏名		
	所属名
(電話番号)		
（規格Ａ４版）　

第８号様式

評価書送付書
年　　月　　日　　
　　　三重県知事
　　　市町長　　　　　宛て
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名
　三重県環境影響評価条例第21条第３項の規定により、別添のとおり環境影響評価書を送付します。
対象事業の名称		
対象事業の種類		
対象事業の規模		
対象事業実施区域		
関係地域の範囲		
調査担当機関名		
その他参考事項		
　備考
　　１　「対象事業の種類」欄には、別表第１の上欄に掲げる事業の種類を記入すること。
　　２　条例第36条又は条例第37条の規定により環境影響評価、事後調査その他の手続を併せて行うこととなった場合は、その旨を「その他参考事項」の欄に記載すること。
担当者連絡先	氏名		
	所属名
(電話番号)		
（規格Ａ４版）　

第９号様式

事業者氏名等修正届出書
年　　月　　日　　
　　　三重県知事
　　　市町長　　　　　宛て
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名
　　三重県環境影響評価条例第24条の規定により、次のとおり届け出ます。
対象事業の名称		
対象事業の種類		
対象事業の規模		
対象事業実施区域		
修正の内容	修正前		
	修正後		
修正年月日	　　　　　　年　　月　　日	
修正の理由		
　備考　「対象事業の種類」欄には、別表第１の上欄に掲げる事業の種類を記入すること。
担当者連絡先	氏名		
	所属名
(電話番号)		
（規格Ａ４版）　

第10号様式

事業内容等修正届出書
年　　月　　日　　
　　　三重県知事
　　　市町長　　　　　宛て
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名
　　三重県環境影響評価条例第24条の規定により、次のとおり届け出ます。
対象事業の名称		
対象事業の種類		
対象事業の規模		
対象事業実施区域		
修正の内容	修正前		
	修正後		
修正年月日	　　　　　　年　　月　　日	
修正の理由		
　備考
　　１　「対象事業の種類」欄には、別表第１の上欄に掲げる事業の種類を記入すること。
　　２　次の書類を添付すること。
　　　(１)　修正前と修正後の事業計画の相違を記載した書類（図面を含む。）
　　　(２)　修正後の対象事業が環境に及ぼす影響の内容及び程度に関する検討内容を記載した書類
担当者連絡先	氏名		
	所属名
(電話番号)		
（規格Ａ４版）　

第11号様式

対象事業廃止届出書
年　　月　　日　　
　　　三重県知事
　　　市町長　　　　　宛て
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名
　　三重県環境影響評価条例第25条第１項第１号の規定により、次のとおり届け出ます。
対象事業の名称		
対象事業の種類		
対象事業の規模		
対象事業実施区域		
廃止年月日	　　　　　　　　年　　月　　日	
廃止の理由		
　備考　「対象事業の種類」欄には、別表第１の上欄に掲げる事業の種類を記入すること。
担当者連絡先	氏名		
	所属名
(電話番号)		
（規格Ａ４版）　

第12号様式

対象事業修正届出書
年　　月　　日　　
　　　三重県知事
　　　市町長　　　　　宛て
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名
　　三重県環境影響評価条例第25条第１項第２号の規定により、次のとおり届け出ます。
対象事業の名称		
対象事業の種類		
対象事業の規模		
対象事業実施区域		
修正年月日	　　　　　　　　年　　月　　日	
修正の理由		
　備考　「対象事業の種類」欄には、別表第１の上欄に掲げる事業の種類を記入すること。
担当者連絡先	氏名		
	所属名
(電話番号)		
（規格Ａ４版）　

第13号様式

対象事業承継届出書
年　　月　　日　　
　　　三重県知事
　　　市町長　　　　　宛て
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名
　　三重県環境影響評価条例第25条第１項第３号の規定により、次のとおり届け出ます。
対象事業の名称		
対象事業の種類		
対象事業の規模		
対象事業実施区域		
事業の承継者	住所（法人にあっては主たる事務所の所在地）		
	氏名（法人にあっては名称及び代表者の氏名）		
承継年月日	　　　　　　　　年　　月　　日	
承継の理由		
　備考　「対象事業の種類」欄には、別表第１の上欄に掲げる事業の種類を記入すること。
担当者連絡先	氏名		
	所属名
(電話番号)		
（規格Ａ４版）　

第14号様式

工事着手届出書
年　　月　　日　　
　　　三重県知事
　　　市町長　　　　　宛て
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名
　　三重県環境影響評価条例第33条の規定により、次のとおり届け出ます。
対象事業の名称		
対象事業の種類		
対象事業の規模		
対象事業実施区域		
工事の着手年月日	　　　　　　　　年　　月　　日	
工事の完了予定時期	　　　　　　　　年　　月	
工事の施行者	住所（法人にあっては主たる事務所の所在地）		
	氏名（法人にあっては名称及び代表者の氏名）		
その他参考事項		
　備考　「対象事業の種類」欄には、別表第１の上欄に掲げる事業の種類を記入すること。
担当者連絡先	氏名		
	所属名
(電話番号)		
（規格Ａ４版）　

第15号様式

工事完了届出書
年　　月　　日　　
　　　三重県知事
　　　市町長　　　　　宛て
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名
　　三重県環境影響評価条例第33条の規定により、次のとおり届け出ます。
対象事業の名称		
対象事業の種類		
対象事業の規模		
対象事業実施区域		
工事の完了年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
供用開始予定時期	　　　　　　年　　　月	
その他参考事項		
　備考　「対象事業の種類」欄には、別表第１の上欄に掲げる事業の種類を記入すること。
担当者連絡先	氏名		
	所属名
(電話番号)		
（規格Ａ４版）　

第16号様式

事後調査報告送付書
年　　月　　日　　
　　　三重県知事
　　　市町長　　　　　宛て
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名
　　三重県環境影響評価条例第34条第２項の規定により、別添のとおり事後調査報告書を送付します。
対象事業の名称		
対象事業の種類		
対象事業の規模		
対象事業実施区域		
調査担当機関名		
　備考
　　１　「対象事業の種類」欄には、別表第１の上欄に掲げる事業の種類を記入すること。
　　２　条例第36条又は条例第37条の規定により事後調査その他の手続を併せて行うこととなった場合には、その旨を「その他参考事項」の欄に記載すること。
担当者連絡先	氏名		
	所属名
(電話番号)		
（規格Ａ４版）　

第17号様式

年　　月　　日　　
　　　三重県知事
　　　市町長　　　　　宛て
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名

　　三重県環境影響評価条例第38条第２項の規定により、別添のとおり簡易評価書を送付します。
準対象事業の名称		
準対象事業の種類		
準対象事業の規模		
準対象事業実施区域		
簡易評価書関係地域の範囲		
調査担当機関名		
その他参考事項		
　備考　「準対象事業の種類」欄には、別表第１の上欄に掲げる事業の種類を記入すること。
担当者連絡先	氏名		
	所属名
(電話番号)		
（規格Ａ４版）　

第18号様式

年　　月　　日　　
　　　三重県知事
　　　市町長　　　　　宛て
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名

　　三重県環境影響評価条例第38条の８第１項の規定により、別添のとおり措置報告書を送付します。
準対象事業の名称		
準対象事業の種類		
準対象事業の規模		
準対象事業実施区域		
簡易評価書関係地域の範囲		
調査担当機関名		
その他参考事項		
　備考　「準対象事業の種類」欄には、別表第１の上欄に掲げる事業の種類を記入すること。
担当者連絡先	氏名		
	所属名
(電話番号)		
（規格Ａ４版）　

第19号様式

年　　月　　日　　
　　　三重県知事
　　　市町長　　　　　宛て
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名

　　三重県環境影響評価条例第38条の16第３項の規定により、次のとおり通知します。
準対象事業の名称		
準対象事業の種類		
準対象事業の規模		
準対象事業実施区域		
準対象事業の目的及び内容		
準対象事業実施
区域及びその周囲の概況		
準対象事業に係る環境影響評価、事後調査その他の手続を行うこととした理由		
その他参考事項		
　備考
　　１　「準対象事業の種類」欄には、別表第１の上欄に掲げる事業の種類を記入すること。
　　２　事業計画の概要を記載した書類（図面を含む。）を添付すること。
担当者連絡先	氏名		
	所属名
(電話番号)		
（規格Ａ４版）　

第20号様式

法対象事業工事着手届出書
年　　月　　日　　
　　　三重県知事
　　　市町長　　　　　宛て
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名
　　三重県環境影響評価条例第45条の規定により、次のとおり届け出ます。
法対象事業の名称		
法対象事業の種類		
法対象事業の規模		
法対象事業が実施されるべき区域		
工事の着手年月日	　　　　年　　　月　　　日	
工事の完了予定時期	　　　　年　　　月	
工事の施行者	住所（法人にあっては主たる事務所の所在地）		
	氏名（法人にあっては名称及び代表者の氏名）		
その他参考事項		
　備考　「法対象事業の種類」欄には、環境影響評価法第２条第２項第１号イからヲまで又は同法施行令第２条に規定する事業の種類を記入すること。
担当者連絡先	氏名		
	所属名
(電話番号)		
（規格Ａ４版）　

第21号様式

法対象事業工事完了届出書
年　　月　　日　　
　　　三重県知事
　　　市町長　　　　　宛て
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名
　　三重県環境影響評価条例第45条の規定により、次のとおり届け出ます。
法対象事業の名称		
法対象事業の種類		
法対象事業の規模		
法対象事業が実施されるべき区域		
工事の完了年月日	　　　　年　　　月　　　日	
供用開始予定時期	　　　　年　　　月	
その他参考事項		
　備考　「法対象事業の種類」欄には、環境影響評価法第２条第２項第１号イからヲまで又は同法施行令第２条に規定する事業の種類を記入すること。
担当者連絡先	氏名		
	所属名
(電話番号)		
（規格Ａ４版）　

第22号様式

法対象事業者氏名等変更届出書
年　　月　　日　　
　　　三重県知事
　　　市町長　　　　　宛て
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名
　　三重県環境影響評価条例第48条第１項第１号の規定により、次のとおり届け出ます。
法対象事業の名称		
法対象事業の種類		
法対象事業の規模		
法対象事業が実施されるべき区域		
変更の内容	変更前		
	変更後		
変更年月日	　　　　年　　　月　　　日	
変更の理由		
　備考　「法対象事業の種類」欄には、環境影響評価法第２条第２項第１号イからヲまで又は同法施行令第２条に規定する事業の種類を記入すること。
担当者連絡先	氏名		
	所属名
(電話番号)		
（規格Ａ４版）　

第23号様式

法対象事業内容等変更届出書
年　　月　　日　　
　　　三重県知事
　　　市町長　　　　　宛て
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名
　　三重県環境影響評価条例第48条第１項第２号の規定により、次のとおり届け出ます。
法対象事業の名称		
法対象事業の種類		
法対象事業の規模		
法対象事業が実施されるべき区域		
変更の内容	変更前		
	変更後		
変更年月日	　　　　年　　　月　　　日	
変更の理由		
　備考
　　１　「法対象事業の種類」欄には、環境影響評価法第２条第２項第１号イからヲまで又は同法施行令第２条に規定する事業の種類を記入すること。
　　２　次の書類を添付すること。
　　　(１)　変更前と変更後の事業計画の相違を記載した書類（図面を含む。）
　　　(２)　変更後の法対象事業が環境に及ぼす影響の内容及び程度に関する検討内容を記載した書類
担当者連絡先	氏名		
	所属名
(電話番号)		
（規格Ａ４版）　

第24号様式

法対象事業廃止届出書
年　　月　　日　　
　　　三重県知事
　　　市町長　　　　　宛て
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名
　　三重県環境影響評価条例第48条第１項第３号の規定により、次のとおり届け出ます。
法対象事業の名称		
法対象事業の種類		
法対象事業の規模		
法対象事業が実施されるべき区域		
廃止年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
廃止の理由		
　備考　「法対象事業の種類」欄には、環境影響評価法第２条第２項第１号イからヲまで又は同法施行令第２条に規定する事業の種類を記入すること。
担当者連絡先	氏名		
	所属名
(電話番号)		
（規格Ａ４版）

第25号様式

法対象事業変更届出書
年　　月　　日　　
　　　三重県知事
　　　市町長　　　　　宛て
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名
　　三重県環境影響評価条例第48条第１項第４号の規定により、次のとおり届け出ます。
法対象事業の名称		
法対象事業の種類		
法対象事業の規模		
法対象事業が実施されるべき区域		
変更年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
変更の理由		
変更後の事業の条例対象事業への該当の有無	　　　　　　□　有　　　　　□　無	
　備考
　　１　「法対象事業の種類」欄には、環境影響評価法第２条第２項第１号イからヲまで又は同法施行令第２条に規定する事業の種類を記入すること。
　　２　「変更後の事業の条例対象事業への該当の有無」欄は、該当する項目の□内にレ印を記入すること。
担当者連絡先	氏名		
	所属名
(電話番号)		
（規格Ａ４版）　

第26号様式

法対象事業承継届出書
年　　月　　日　　
　　　三重県知事
　　　市町長　　　　　宛て
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、主たる事務所の所在地及び名称並びに代表者の氏名
　　三重県環境影響評価条例第48条第１項第５号の規定により、次のとおり届け出ます。
法対象事業の名称		
法対象事業の種類		
法対象事業の規模		
法対象事業が実施されるべき区域		
事業の承継者	住所（法人にあっては主たる事務所の所在地）		
	氏名（法人にあっては名称及び代表者の氏名）		
承継年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
承継の理由		
　備考　「法対象事業の種類」欄には、環境影響評価法第２条第２項第１号イからヲまで又は同法施行令第２条に規定する事業の種類を記入すること。
担当者連絡先	氏名		
	所属名
(電話番号)		
（規格Ａ４版）