本人用	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（様式５）

特別養護老人ホーム入所申込みの取消書

　　年　　月　　日

特別養護老人ホーム○○○　施設長　宛て

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　私は他の施設に入所しましたので、貴施設への入所申込みを取り消します。

記

１　氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２　生年月日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

３　介護保険被保険者番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

４　入所した施設名