様式第１号

ゴルフ場における病害虫雑草安全防除指針採用外農薬の使用届出書

                                                      　　　　年　　月　　日

  三重県農林水産部長　様

                                          ゴルフ場名
支配人         　　     
                                          住所
                                          電話番号
                                          FAX番号

　ゴルフ場における病害虫雑草安全防除指針採用外農薬使用届事務処理要領第２に基づき関係書類を添えて届け出ます。

１被害情報
発生病害虫名または雑草名	

被害発生（予防）場所と面積	
                              　（　　　　    ㎡）
                                　　
                                （　　　　    ㎡）
                               　　                                  　　　　　  （　　　　    ㎡）
	
これまでの被害発生経緯	

指針採用外農薬を使用する理由	

今後の被害発生予測	

その他特記事項	

	

２防除計画
防除責任者名	
	連絡先		
指導を受けた農薬管理指導士名※		
防除実施場所と面積	
                            
                                  （　　　　    ㎡）　　
                                  （　　　　    ㎡）
                               　　                                  　　　　　 　　  （　　　　    ㎡）
	
防除対象病害虫名
または雑草名	

	
使用農薬名
（農薬成分名及び％）	

	
使用時期	
年    月　　　日～    年    月      日
年 　 月　　　日～    年    月　　  日	
年間使用回数	
                                    回	
㎡当たり施薬量	
                                    　　（ｇ、ｍｌ等）	
合計使用量	
                                    　　（ｇ、ｍｌ等）	
農薬購入先業者名
（電話）	
　                           （電話）

その他特記事項

※「ゴルフ場の維持管理に関する指導要綱」に基づき農薬を使用する場合は、農薬使用管理責任者は農薬管理指導士等の指導を受ける。

様式第３号

遅 延 理 由 書

年　　　月　　　日　

　三重県農林水産部長　様

                    　　　　　  ゴルフ場名
                                          支配人
                                          住所
                                          電話番号
                                          FAX番号

　ゴルフ場における病害虫雑草安全防除指針採用外農薬使用届事務処理要領第２に基づく届出を下記の理由により遅延しましたので、下記関係書類とともに提出します。

記
関係書類：ゴルフ場における病害虫雑草安全防除指針採用外農薬の使用届出書（様式２号）

　遅延理由：