第１６号様式（第３０条関係）（第３関係）                           
                                                                      
令和　年　月　　日
                                                                      
　三重県知事　様                                                    

    　　　　　　　　　　　　　　所在地   　                         
　　　　　　　　　　　　申請者  名　称 　                           
  　　　　　　　　　　　　　　  代表者氏名                        

　三重県自然環境保全条例第３０条第１項の規定により、次のとおり申請します。                                                            

里地里山保全活動計画の目的となる土地の区域	

※活動区域の立地条件等を記入する。    

里地里山区域内の自然環境の保全に関する基本的な事項	

※活動区域の植物の自生や動物の生息状況等の自然環境等を記入する。                                       

里地里山区域内の自然環境の保全活動に関する事項	

※活動区域での保全活動について、現在の活動内容、状況及び今後の活動内容、状況、活動方針等等を記入する。 

里地里山区域の活用に関する事項	

※活動区域の今後の活用方法について、記入する。       

その他運営に関する事項	

※運営に関することで、特記事項があれば記入する。     

（規格Ａ４版）

 第１号様式（第３関係）                                               	
里地里山保全活動計画概要書

申請団体名	
所　在　地　　　
名　　　称　　　
代表者氏名　　　
連絡先電話番号　	

申請認定期間	
認定日より 　年　 ※認定日より起算して５年以内。	

活動所在地		

土地所有関係	
公有地	
私有地	
合　計	
	
m2	
　m2	
m2	

活動地内
土地所有者等の
一覧表
	
土地所有者等名	
字　　　地番	
面　　積	
			
m2	

計		
m2	

権利制限関係	
※当該申請活動内容に法令等による権利、制限等があれば記入する。	

その他
参考事項
	
※当該申請活動内容等について、特に参考事項があれば記入する。	

認定表示板
	
※表示板を設置する場合は、表示予定メッセージを記入する。	
 　※添付書類                                                       
   　（１）団体の定款又は規約の写し                                 
 　　（２）団体の構成員数を証明する書類                             
   　（３）活動区域の位置を示した縮尺五万分の１程度の位置図         
   　　　　（活動区域の周囲を朱書きすること）                       
   　（４）活動区域の状況を明らかにした縮尺五千分の１程度の概況図   
   　　　　（活動区域の周囲を朱書きすること）                       
   　　　　（土地所有境界を青書きすること）                         
   　　　　（活動内容の凡例を作成し、それぞれ着色すること）      　 
 　　（５）活動地又は活動状況等の写真                                   
（６）その他参考資料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（規格Ａ４版）

第２号様式（第３関係）                                               
                                                                      
里地里山保全活動計画に係る同意書
                                                                      
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　   令和　 年　月　　日

　　当該申請団体名  様                             

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　（土地管理者）  住　所（所在地）           
　　　　　　　　　　　　　　土地所有者    氏　名(職・代表者）　　　　　　　

                                                                      
　（当該申請団体名）が私の所有する土地において、下記のとおり活動を行うことに同意します。                                                
                                                                      
記
                                                                      
１　土地所在地                                                       
                                                                      
　※土地の地番まで記入すること                                       
                                                                      
２　活動内容                                                         
              
　※当該地で行うとする活動内容を全て記入すること                     
　（注）認定表示板を設置する場合は、その旨も明記すること。

                                                                                                                                            
３　同意条件                                                         
                                                                      
（１）この書面において同意とは里地里山保全活動計画が認定された活動内容の実施について、同意するものであり、当該土地に係る権利、権限等を与えるものではない。                                           

                                                                      

                                                        （規格Ａ４版）    

第８号様式（第５関係）                                               
                                                                      
里地里山保全活動計画変更届出書
                                                                      
年　 　月　　日

　三重県知事　 あて                                                   
                                                                      
 　　　　　　　　　　　　　　　　所在地                                  
 　　　　　　  　　  　　    　　（法人、団体の主たる事務所の所在地）  　
 　　　　　　　　　　　届出者　　名　称                                    
 　　　　　　　　　　　　　　　  代表者氏名                              
                                                                      
　認定を受けた(認定番号)の里地里山保全活動計画に係る以下の事項について変更が生じましたので、届け出ます。                             
                                                                      
 　　　　　　　　　　　　　　　記                                     

 １　変更内容                                                         

                                                                      

                                                                      
 ２　変更理由                                                         

                                                                      

                                                                      

                                                                      

                                                                      

                                                                      

                                 
（規格Ａ４版）

第９号様式（第６関係）                                               
 　                                                                   
里地里山保全活動計画廃止届出書
                                                                      
年　　月　　日
                                                                      
　三重県知事　あて                                                     
                                                                      
 　　　　　　　　　　　　　　所在地                                      
 　　　　　　　　　  　　　　（法人、団体の主たる事務所の所在地）        
   　　　　　　　　　届出者　名　称                                      
 　　　　　　　　　　　　　  代表者氏名                                  

　認定を受けた（認定番号）の里地里山保全活動計画を廃止しましたので、届け出ます。                                                         
                                                                                記
                                                                      
１　廃止理由                                                         

                                                                      

                                                                      

 

                                                                                                                                           

                                                                                                                                           

                                                                                                                                           

（規格Ａ４版）