チェックリスト（市町（広域連合）用）　市町（広域連合）名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当課名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者名　　　　　　　　　　　　　　　

事業所名　　　　　　　　　　　　　　　　（　　　　年度）
１	これまでの外部評価実施状況	過去５年間継続実施しているか（　　）	
２
	別紙２「１自己評価及び外部評価結果」及び「２目標達成計画」を市町（広域連合）に提出したか

	提出年月日
　　年　　月　　日　　提出済み（　　）
　　年　　月　　日　　提出済み（　　）
　　年　　月　　日　　提出済み（　　）
　　年　　月　　日　　提出済み（　　）
　　年　　月　　日　　提出済み（　　）	
３
	運営推進会議の開催状況	過去５年間開催されているか（　　）
条例で定める回数（　回）を開催しているか（　　）
各会議に事業所の存する市町（広域連合）の職員又は地域包括支援センター職員が出席していたか　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（　　）
※やむを得ない欠席があった場合、意見書添付
　　年　　月　　日　　出席　　・　欠席
　　年　　月　　日　　出席　　・　欠席
　　年　　月　　日　　出席　　・　欠席
　　年　　月　　日　　出席　　・　欠席
　　年　　月　　日　　出席　　・　欠席	
４
	別紙２「１自己評価及び外部評価結果」のうち、外部評価項目の２、３、４、６の実践状況（外部評価）が適切か	適切である（　　）

適切とは認められない（　　）	
５
	１から４までの内容についての判断	これまでの実施状況から判断し、外部評価を２年に１回とすることについて

同意する（　　）　　同意できない（　　）	
※表中の（　　）には該当するものにチェックを入れてください。
事業者から申請があった場合は、毎年度４月３０日までに、県　長寿介護課に提出してください。
（参考様式）

意　見　書

  次の事業所にあっては、下記の理由により三重県地域密着型サービス外部評価実施要領３の（３）のウに定める要件を満たさないが、当該要件を満たさない事由が事業所の責によらないやむを得ないものであり、かつ、事業所のこれまでの運営実績や地域、行政等との連携状況は下記のとおりであることを申し述べます。

１　事業所名		

２　要領３の（３）のウを満たさないやむを得ない事由	 	

３　要領５の（１）ア～ウに該当する状況について

		
   （※開催案内等の参考となる書類等を添付のこと）

　　　　　年　　月　　日

市町（広域連合担当）課長                                
様式1
　　　　　　地域密着型サービス外部評価の実施回数の緩和に係る申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　市・町・広域連合　経由
三重県医療保健部長　　様
　
　　　　　　　　　　　　　　　申請者　所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人代表者氏名　　　　　　　　　　　

　外部評価の実施回数について、三重県地域密着型サービス外部評価実施要領３の（３）のア～エの要件を満たすため、下記証明書類を添付し、実施回数の緩和を申請いたします。

記

１　申請事業所
（１）	事業所名
（２）	事業所所在地
（３）	事業所連絡先　電話：　　　　　　　　　　　FAX：　　　　　　　　　　　
（４）	サービス種別
（５）	事業所番号
（６）	所在市町以外に指定を受けている市町

２　実施回数の緩和を申請する年度　　　　　　　年度

３　証明書類
（１）	過去５年間の外部評価の実施状況が確認できる書類
（２）	過去５年間の「自己評価及び外部評価結果」及び「目標達成計画」
（３）	過去５年間の運営推進会議の議事録及び出席者名簿（出席状況が確
認できる書類）
（４）	過去５年間の外部評価項目２、３、４、６の実践状況が確認できる書類

様式２
　　　　　　地域密着型サービス外部評価の実施回数の緩和に係る同意書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　文書番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

　三重県医療保健部長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　市町（広域連合）担当課長　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで三重県医療保健部長あて申請のあった下記事業所の外部評価の実施回数の緩和を適用することについて（同意します・同意しません）。

記

１　対象事業所
（１）	事業所名
（２）	事業所所在地
（３）	サービス種類
（４）	事業所番号

２　外部評価の実施回数を緩和する年度　　　　　　　年度

３　同意しない場合の理由

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事務担当
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　課　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
※　（同意する・同意しません）の該当部分を○で囲んでください。
※　事業所から提出された申請書（様式１）及びチェックリスト、意見書（該当する場合）と一緒に提出してください。

様式3－１　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医保　第１３－　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　法人名
　　代表者名　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　三重県医療保健部長（公印省略）

　　　地域密着型サービス外部評価の実施回数の緩和に係る承認について（通知）

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった、下記事業所に関する外部評価実施回数の緩和について、三重県地域密着型サービス外部評価実施要領３の（３）に定める要件を満たしていると認められるので、緩和を承認します。

　１　サービスの種類
　２　事業所番号
　３　事業所名
　４　所在地
　５　外部評価を実施しない年度

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事務担当
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
様式3－２　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医保　第１３－　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　法人名
　　代表者名　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　三重県医療保健部長（公印省略）

　　　地域密着型サービス外部評価の実施回数の緩和に係る不承認について（通知）

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった、下記事業所に関する外部評価実施回数の緩和について、三重県地域密着型サービス外部評価実施要領３の（３）に定める要件を満たしていると認められないので、緩和を承認できません。

　１　サービスの種類
　２　事業所番号
　３　事業所名
　４　所在地
　５　外部評価を実施しない年度

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事務担当
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

様式４
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事務連絡
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　年　　月　　日

　市町（広域連合）担当課長　　様
　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　三重県医療保健部長寿介護課長

　　　地域密着型サービス外部評価の実施回数の緩和について（通知）

　このことについて、別紙のとおり決定し、事業者へ通知しましたのでお知らせします。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事務担当

様式５
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事務連絡
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　三重県地域密着型サービス
　　　　　外部評価機関の長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　三重県医療保健部長寿介護課長

　　　地域密着型サービス外部評価の実施回数の緩和の承認について（通知）

　このことについて、下記事業所に、三重県地域密着型サービス外部評価実施要領３の（３）に定める実施回数を適用することを決定し、　　　　年度の外部評価を実施しないこととしましたので、お知らせします。
　
記

事業所番号　　	　　　　事業所名	　　　　　所在地	

			

			

			

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事務担当