証紙返還申請書（納付者用）

年　　月　　日　

三重県知事　様

                            申請者　　　　　　　　　　　　
                               郵便番号　　　　　　　　　　
                               住　　所　　　　　　　　　　
                                フリガナ　　　　　　　　　　
                                氏　　名　　　　　 　　　 　
                                電話番号　　　　　　　　　　

　次のとおり証紙を返還したいので、申請します。

１　返　　還　　理　　由
（具体的に記入してください。）
２　証　紙　購　入　時　期
３　証　紙　購　入　場　所
４　還付する証紙の内訳　　　　　（種別）　　　　　　　　　（枚数）
円券　　　　　　枚　　
円券　　　　　　枚　　
円券　　　　　　枚　　
合　計　　　　　　円　　　　　　　枚　　	
振込指定口座	金融機関名	銀行・信用金庫
信用組合・農協	
支店	
	口座種別	普通・当座	口座番号		
	口座名義人	フリガナ	
			
備考　１　知事に提出する場合は、振込先を御記入ください。
２　申請者と同じ名義の口座を御記入ください。
３　申請書に証紙を添えて提出してください。
４　知事に提出する場合は、氏名を自署又は氏名を記載の上、押印してください。
なお、法人で代表者名を署名しない場合は、氏名を記載の上、代表者印の押
印を行うか、別紙（任意様式）に取扱い担当者の役職名、氏名、電話番号を
記載した書面を添付してください。
　　　　５　販売人に提出する場合は、氏名を記載の上、押印してください。
（規格Ａ4）