様式告示16　規則第61条の申請書の様式                                               
                                                                                          
保安林（保安施設地区）内作業許可申請書
                                                                                          
                                                                   　　　　年　　月　　日 
    三重県知事　○○　○○　様
                                                                                          
                                            住　所
   　　　　　　　　　　     　　　　　　　　申請者 氏名  法人にあっては、名              
                                                         称及び代表者の氏名    　        
                                                                                          
  次の森林（土地）において次のように立竹を伐採（立木を損傷、家畜を放牧、下草、落葉又は落枝を採取、土石又は樹根を採掘、開墾、土地の形質を変更）したいので許可されたく、森林法第34条第２項(第44条において準用する同法第34条第2項)の規定によりその許可を申請します。

 森林（土地）の所在場所	        　市　　　町
                  　　　大字　　　字　　　地番
　　　　　郡　　　村	
保安林（保安施設地区）の指定の目的		
行　　為　　の　　方　　法		
期　　　　　間	始　　期		
	終　　期		
備　　　　　　　考		

注意事項
  １　申請書は、行為を行なうべき箇所ごとに作成すること。
　２　行為の方法欄には、次の事項を記載すること。
　　(1) 立竹の伐採にあっては、伐採面積、伐採する立木の年齢及び束数並びに伐採跡地の取扱い
　　(2) 立木の損傷にあっては、損傷の目的、損傷する立木の樹種、年齢、本数及び面積並びに損傷      後の取扱い
    (3) 家畜の放牧にあっては、放牧面積、家畜の種類及び頭数並びに管理方法
　　(4) 下草、落葉又は落枝の採取にあっては、採取物の種類及び数量並びに採取方法
　　(5) 土石又は樹根の採掘にあっては、採掘の目的、種類（土石の採掘の場合に限る。）、面積、　　　方法及び数量、採掘設備、土地の形質の変更の状況並びに採掘後の取扱い
　　(6) 開墾にあっては、開墾の目的、面積及び方法、土地の形質の変更の状況並びに開墾地に係る　　　使用目的達成後の取扱い
　　(7) 土石及び樹根の採掘並びに開墾以外の土地の形質を変更する行為にあっては、変更の目的、　　　行為の種類、内容及び面積、土地の形質の変更の状況、施行設備並びに行為地に係る使用目的　　　の達成後の取扱い
　３　面積を記載する場合は、実測又は見込みにより、ヘクタールを単位とし、小数第４位まで記載すること。
　４　添付する図面の様式は、規則第48条第1項の申請書の様式のイの申請書に添付する図面の様式に準ずること。