第１１号様式（第２２条関係）

指定希少野生動植物種捕獲等届出書

年　　月　　日

　三重県知事　あて

　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職業
　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあっては、所在地、名称、代表者氏名及び主たる事業）

　三重県自然環境保全条例第２０条第１項の規定により、次のとおり届け出ます。

捕獲等を
しようとする個体
	
種名
(卵採取の場
合はその旨)	

	
	
数量	

捕獲等をする目的

	

捕獲等をする区域及び
当該地区の状況

	

	

捕獲等の方法

	

捕獲等をしようとする
期間	
                 年　　　月　　　日から
                 年　　　月　　　日まで	

捕獲等に従事する者

住所	
	
Tel	
	
氏名

	
（規格A４版）