様式第１７号

１　対象施設の概要  
（１）施設の名称及び所在地  
（２）施設の種類  
（３）設置主体及び経営主体  
（４）入所（利用）定員  

　　　　　　　人
        （世帯）	
　　　　　　　人
        （世帯）	
　　　　　　　人
        （世帯）		

２　対象経費
（１）総事業費
  　
  　
  　
  　
  　
  　
  　
  　
  　
  　	区　　　分	金　　額	　　　　　　　
　　　　　　　
　　　　　　　
　　　　　　　
　　　　　　　
　　　　　　　
　　　　　　　
　　　　　　　
　　　　　　　

	円		
	仮設施設整備工事費			
	計			
（２）国庫負担（補助）所要額
区　　　分	１人当たり基準単価	
	補助
国庫　　　
負担	

	 　　　　　円	　　　　　　　円	円	
仮設施設整備工事費				
計				

　３　施設整備費に係る事業計画  
　（１）施設の規模及び構造
　　　ア　解体撤去工事（既存施設に係るもの）
　　　（ア）建物の面積　　延面積　　　　　㎡
　　　（イ）建物の構造（　　　造）  
　　　（ウ）建築年月日
　　　（エ）補助金の区分（昭和〇〇年度：国庫・民間・自己資金・その他）
　　　（オ）処分（取りこわし）年月日
　　　　（注）既存施設の解体撤去工事がわかるもの（平面図等）を添付すること。

　　イ　仮設施設工事
　　（ア）建物の面積　　延面積　　　　　㎡
　　（イ）建物の構造（　　　造）  
　　　（注）１　各室ごとに室名及び面積を明らかにした表を添付すること。  
　　　　　　２　配置図及び各階平面図を添付すること。    

（２）施工計画
　　ア　本体工事関係
　　（ア）直営・請負の別
　　（イ）着工年月日
　　（ウ）竣工年月日
　　イ　解体撤去工事関係
　　（ア）直営・請負の別
　　（イ）着工年月日
　　（ウ）完了年月日
　　ウ　仮設施設工事関係
　　（ア）直営・請負・賃貸借の別
　　（イ）工事期間
　　（ウ）仮設施設の使用期間