（表）
年　　月　　日　　
鳥獣の捕獲等及び鳥類の卵の採取等の（被害防止の捕獲）許可申請書
　　　三重県知事　宛て
申請者　住　　所　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　
ほか　　名　　　　　　
職　　業　　　　　　　　　　　
生年月日　　年　 月　 日生　　
電話番号　　　　　　　　　　　
　鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律第９条第２項（同法第９条第８項及び鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律施行規則第７条第７項）の規定に基づき、鳥獣の捕獲等及び鳥類の卵の採取等の許可を受けたいので、次のとおり申請します。
捕獲等をしようとする鳥獣又は採取等をしようとする鳥類の卵の種類及び数量		
捕獲等又は採取等の目的	被害防止の捕獲（　　　　　　　　　　　　　　　）	
捕獲等又は採取等の期間	　　年　 月　 日から　　年　 月　 日まで　 日間	
捕獲等又は採取等の区域		
捕獲等又は採取等の方法		
捕獲等又は採取等した後の処置		
鳥獣保護区等において、捕獲等又は採取等しようとする場合にあってはその旨		
銃器を使用する場合は、猟銃・空気銃所持許可証の番号及び交付年月日	所持許可証番号	第　　　　　号	
	交付年月日	　　　　　　年　　月　　日	
狩猟免許を受けている場合は、当該免許の種類、免許を与えた知事名、狩猟免状の番号及び交付年月日	免許の種類		交付知事		
	免状番号	第　　　　　　号	
	交付年月日	　　　　　　年　　月　　日	
※許可証交付年月日	年　　月　　日	※番　号		
（規格Ａ４版）　

（裏）
　添付書類
　　１　鳥獣を捕獲等する事由を証する書類（被害証明書及び被害防止の捕獲依頼書）
　　２　申請者が共同して捕獲しようとする場合にあっては、「鳥獣の捕獲等及び鳥獣の卵の採取等の許可申請者名簿（別紙１）」
　　３　法人申請の場合にあっては、「鳥獣の捕獲等及び鳥獣の卵の採取等の従事者名簿（別紙２）」及び「被害防止の捕獲実施計画書」
　　４　捕獲等又は採取等をしようとする区域を示す図面
　注１　申請書の提出は、事務処理に要する期間を考慮してください。
　　２　法人申請で、従事者証の交付申請も同時に行う場合にあっては、（同法第９条・・・・）を外し、従事者証の交付申請を同時に行わない場合若しくは個人申請の場合は（同法第９条・・・）内の文字を抹消してください。
　　３　法人申請の場合には、その主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名を記入してください。
　　４　捕獲等の頭（羽・個）数は、各人別に割り振られた頭（羽・個）数を記載してください。
　　　　また、１頭を共同で捕獲等するような場合においては、合計〇人で１頭というように記載してください。
　　５　捕獲等又は採取等の目的欄の（　）には、被害作物等を記載してください。
　　６　捕獲等又は採取等の期間は、必要最小限としてください。
　　７　捕獲等又は採取等の区域は、被害地域が小面積に限られる場合には、大字名又は字名まで記載してください。
　　８　捕獲等又は採取等の方法欄には、使用する捕獲用具の名称及び設置方法等を記入してください。
　　９　処置欄には、捕獲個体の捕獲後の処置の方法について記入してください。
　　10　鳥獣保護区等の記入欄には、鳥獣保護区、休猟区、公道、自然公園法第14条第１項の特別保護地区、都市計画法第４条第６項の都市計画施設である公共空地その他公衆慰楽の目的で設けられた園地であって囲い又は標識によりその区域を明示したもの、自然環境保全法第14条第１項の原生自然環境保全地域、社寺境内、墓地、特定猟具使用禁止区域、特定猟具使用制限区域又は猟区内において捕獲等又は採取等をしようとする場合にあっては、その旨を記載してください。
　　11　猟銃・空気銃所持許可証番号及び交付年月日の記入欄には、銃器を使用して捕獲等をしようとする場合にあっては、当該銃器の所持について申請者（法人にあっては、捕獲等に従事する者）が現に受けている銃砲刀剣類所持等取締法第４条第１項の規定に係る許可証番号及び交付年月日を記載してください。
　　12　※印欄は、記載しないでください。
　別紙１　鳥獣の捕獲等及び鳥類の卵の採取等の許可申請者名簿
住　　　所	氏　　　名	職　業	生年月日	捕獲等をする鳥獣又は採取等をする鳥類の卵の種類及び数量　	※銃器を使用する場合	※狩猟免許を受けている場合	備考	
					所　持許可証番　号	交　付年月日	銃砲の種類	免許の種類	交 付知 事	番　号	交　付年月日		

													

													

													
													
　※印については、必要に応じ記入してください。

　別紙２　鳥獣の捕獲等及び鳥類の卵の採取等の従事者名簿
住　　　　　所	氏　　　名	職　業	生年月日	※銃器を使用する場合	※狩猟免許を受けている場合	備考	
				所　持許可証番　号	交　付年月日	銃砲の種　類	免許の種　類	交　付知　事	番　号	交　付年月日		

												

												

												
												
　※印については、必要に応じて記入をしてください。