様式第１０号
測量成果利用承認申請書

年　　月　　日

　　　三重県知事　あて

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　                   　　 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
 
　森林施業の集約化等に関する三重県森林簿等取扱要領第１２の１の規定により、注意事項を承諾し、下記の通り測量成果の利用承認を申請します。

記

１　利用の目的

２　利用する測量成果の種類、区域等

３　利用方法

４　測量法上の該当の有無　
該当しない・測量法第４３条に該当する・測量法第４４条に該当する

５　添付書類
　　様式第１０－１号　公共測量成果複製承認申請書（測量法第４３条に該当する場合）
　　様式第１０－２号　公共測量成果使用承認申請書（測量法第４４条に該当する場合）

６　注意事項
　　測量成果利用者は、次の事項を理解のうえで申請すること。

（１）測量成果利用者は、三重県情報公開条例施行規則第12条の規定に基づき、測量成果の写しの交付に要する費用を負担しなければならない。

（２）申請者は承認時の条件を遵守しなければならない。

（３）測量成果を利用したこと、利用できなかったこと、利用者が下した判断及び起こした行動等によりいかなる結果が発生した場合でも、三重県は一切責任を負わない。