様式第６号
森林ＧＩＳデータ交付申請書

年　　月　　日

　　　三重県知事　あて

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　                    
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
代理人　住　所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　                   　　  
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　森林施業の集約化等に関する三重県森林簿等取扱要領第１０の規定により，下記注意事項を承諾し，森林ＧＩＳデータの交付を申請します。

記
１　交付を申請する森林ＧＩＳデータの範囲（市町村名，林班等）

　　　　・該当するものに○印　　　　写し　・　データ

２　添付資料
個人情報の保護に関する取扱い規程の写し
申請を代理人（森林組合の職員も含む）に委任する場合は、森林組合長の申請であることを証明することのできる書類（電子証明・印鑑証明付の委任状等）を添付すること
３　注意事項
（１）森林簿等は、地域森林計画樹立のための基礎資料及び森林経営計画作成を支援するための資料として作成したものであり、必要な範囲で聞き取りや関係資料等の照合により作成しており、林況及び所有界等について実測又は現地確認を行っているものではないこと。
（２）上記のことから森林簿等は、所有権・所有界・面積等土地に関する諸権利及び立木竹の評価について証明するものではないこと。
　　　また、森林簿に記載している地番・森林所有者名・面積・制限林の種類等は登記簿等と整合性を図っているものではなく、証明能力を有するものではないこと。
（３）個人情報に関しては、所管する個人情報の保護に関する取扱い規程に基づき適正に管理を行うこと
（４）森林簿等に誤りなどが発見された場合は、情報を提供すること。また、管理者等が行う森林簿等の更新・修正に協力すること。
（５）申請者は、森林組合の代表者であること。また、代理人（森林組合の職員も含む）が申請書を提出する場合は、森林組合長の申請であることを証明することのできる書類（電子証明・印鑑証明付の委任状等）を提出すること。
（６）申請書を提出する際には身分証明書を提示すること。