別記様式
申　　　　　　告　　　　　　書
　
以下のとおり申告します
この申告書の記載事項は、事実に相違ありません。
年　　月　　日　　
　　　三重県知事　宛て
申告者　商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　
（法人である場合においては、代表者の氏名）　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　
Ｆ　 Ａ　 Ｘ　　　　　　　　　　　　　　　　　
　１．学校等の周辺地域
　　(１)　届出する住宅の敷地から110メートル以内に学校等がありますか。
　　　　□ある　　　　　□ない
　　(２)　(１)で「ある」場合、学校等の名称を記載してください。
学校等名		

例　○○市立□□小学校		
　２．住居専用地域
　　(１)　届出する住宅（敷地を含む。）は、住居専用地域内にありますか。
　　　　□ある　　　　　□ない
　※　建物の配置図及び付近の見取図を添付してください。
　（注意事項）
　　１．「ある」場合は、事業が実施できる日数が制限されるのでご注意ください。
　　２．「学校等」とは、学校教育法第１条で規定する幼稚園、小学校、中学校、義務教育学校、高等学校、中等教育学校、特別支援学校及び高等専門学校、就学前の子どもに関する教育、保育等の総合的な提供の推進に関する法律第２条第７項に規定する幼保連携型認定こども園並びに児童福祉法第７条第１項に規定する施設のうち保育所をいいます。
　　３．住宅が住居専用地域内にあるか否かの確認は、住宅が所在する市役所又は町役場へお問い合わせください。