証紙返還（交換）申請書（販売人用）
年　　月　　日　　
　　　様
販売人　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　　　　　　所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　  　
　　次のとおり証紙を返還（交換）したいので申請します。
　（理由）
証紙の

種類	返　還　す　る　証　紙	交換を受けようとする証紙	
	枚　　数	金　　　　　額	枚　　数	金　　　　　額	
1円					
5円					
10円					
20円					
50円					
100円					
200円					
300円					
400円					
500円					
1,000円					
2,000円					
5,000円					
10,000円					
計					
　（口座情報）
金融機関名	銀行・信用金庫
信用組合・農協	
支店	
口座種別	普通・当座	口座番号		
口座名義人	フリガナ	

【責任者】
　役　　職：
　氏　　名：
　電話番号：	【担当者】
　役　　職：
　氏　　名：
　電話番号：	
備考
１　返還申請する場合は、口座情報を御記入ください。
２　販売人から知事宛ての証紙返還申請について、「氏名又は名称及び代表者の氏名」を
　記載の上、押印する場合は、上記責任者及び担当者の記載を省略することができます。
３　販売人から卸売販売人宛ての証紙交換申請については、「氏名又は名称及び代表者の
　氏名」を記載の上、押印してください。　　　　　　　　　　　　　　　　（規格Ａ4）