変更届
年　　月　　日　　
　　　三重県知事　宛て
販売人　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　　　　　　所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
　　三重県証紙条例施行規則第７条第１項の規定により、次のとおり変更したから届け出ます。
記
　１　変更事項（変更内容を具体的に記入）
　２　変更理由
　３　変更年月日

【責任者】
　役　　職：
　氏　　名：
　電話番号：	【担当者】
　役　　職：
　氏　　名：
　電話番号：	
備考 「氏名又は名称及び代表者の氏名」を記載の上、押印する場合は、上記責任者及び
担当者の記載を省略することができます。
（規格Ａ４）