販売所新設承認申請書
年　　月　　日　　
　　　三重県知事　宛て
住　　　　所　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　
　　収入証紙の販売所を新設したいので、三重県証紙条例施行規則第６条第１項の規定により関係書類を添えて申請します。
記
　１　新設しようとする販売所の名称及び所在地
　２　新設しようとする理由
　３　証紙年間販売見込額
　４　関係書類
　　　販売所付近の見取図

【責任者】
　役　　職：
　氏　　名：
　電話番号：	【担当者】
　役　　職：
　氏　　名：
　電話番号：	
備考 「氏名又は名称及び代表者の氏名」を記載の上、押印する場合は、上記責任者及び
担当者の記載を省略することができます。
（規格Ａ4）