（県様式2）

（記載例）
委任状

○○○○株式会社△△△△工場長□□□□を代理人と定め、下記の権限を委任します。

記

三重県知事に対する○○○○株式会社△△△△工場における「高圧ガス保安法」に関する申請及び届出の手続き一切の件。

以上

年　　　月　　　日

会社名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者職・氏名