第９号様式（第１０条関係）

道路占用料減免申請書
年　　月　　日　　
　　　道路管理者　三重県知事　　　　　宛て
〒　　―　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　
ＴＥＬ　　（　）　　　　　　
　　次のとおり道路占用料の減免措置を受けたく、申請します。
占用の場所	路線名	一般国道・県　道	
	占用する場所		
占用許可申請日及び申請文書番号	　　　　年　　月　　日　　　　　第　‐　‐　号	
申請占用期間又は占用許可期間	　　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
占用物件の内容	名　　　　称	規　　　　模	数　　　量	
				
占用料金	　年（月）額　　　　　　　　　　円	
免除又は減額を受けようとする理由		
減額を受けようとする占用額及び減額前後の占用料金	減額前の料金　　減額する額　　減額後の料金
（　　　　円）－（　　　　円）＝（　　　　円）	
備考	
（規格Ａ４）