第４号様式（第５条関係）

道路〔〕廃止届
年　　月　　日　　
　　　道路管理者　三重県知事　　　　　宛て
〒　　―　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　
ＴＥＬ　　（　）　　　　　　
　　次のとおり道路の〔〕を廃止したので届け出ます。
廃止場所	路線名		歩道・車道・その他（　　）	
	廃止する場所		
施行承認（占用許可）年月日及び施行承認（占用許可）番号	　　　年　　月　　日　　三重県指令　第　‐　‐　号	
施行承認工事期間	　　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
占用許可期間	　　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日	
占用物件の内容	名　　　　称	規　　　　模	数　　　　　量	
				
廃止の理由		
現状回復の状況		
添付書類	承認書（写し）、許可書（写し）、（内容に応じ必要な書類を添付してください。）	
備考		
（規格Ａ４）