第１号様式（第３条関係）

道路工事施行承認申請書
年　　月　　日　　
　　　道路管理者　三重県知事　　　　　宛て
〒　　―　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　　　
ＴＥＬ　　（　　）　　　　　
　　道路法第24条の規定により、道路工事施行承認を申請します。
施工目的		
施工場所	路線名		歩道・車道・その他（　　　　）	
	場所		
工事概要	工　　　事　　　種　　　別	施　　　工　　　数　　　量	
			
	延　長（　　　　　）ｍ　　幅　員（　　　　　）ｍ　　面　積（　　　　　　）㎡	
工事期間	　　年　　月　　日から
　　年　　月　　日まで　　（　　　　　）間	主たる工事時間
　　　　　時　　分～　　時　　分	
施工方法	直　営・請　負	施行業者　　住　　　所
　　　　　　業　者　名
　　　　　　担　当　者
　　　　　　連　絡　先　　（　　）	
添付書類	位置図、見取図、現況図、計画図、構造図、交通規制図、工事仕様書、工程表公図（写）、求積図、誓約書、同意書、現況写真、その他（　　　　　　　　　　　　　）（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
備考	
　記載要領
　　１　申請者が法人である場合には、「住所」の欄には主たる事務所の所在地、「氏名」の欄には名称及び代表者の氏名を記載するとともに、「担当者」の欄に担当者の所属及び氏名を記載すること。
　　２　「工事概要」の欄には「工事種別」として歩道切下げ、法面加工、取付道路設置等の工事内容を、「施工数量」として延長、幅員、面積等の施工規模を記入すること。
　　３　「場所」の欄には、地番まで記載すること。施行箇所が２以上の地番にわたる場合には、起点と終点を記載すること。「車道・歩道・その他」については、該当するものを○で囲むこと。
　　４　「工事期間」の欄には、工事実施から完了までの期間を記載すること。仮設、移設等含む場合は復旧までの期間を含めて記載すること。
　　５　「施工方法」欄の施工業者については、未定の場合にはその旨記載すること。また、その時には工事着手までに報告すること。
　　６　「添付書類」の欄には、添付した書類に○を付し、その他必要な書類を添付した場合には、その書類名を（　）内に記載すること。
　　　※　位置図は１／50,000程度の平面図を、見取図は１／10,000程度の平面図を、現況図・計画図はそれぞれ現況及び完成後の平面図（１／1,000程度）及び縦横断面図を指し、誓約書は施行後に施行箇所を道路管理者に引き継ぐ旨を約した書面を指し、同意書とは水路管理者、隣地所有者等の関係者の同意を証する書面を指す。
　　７　その他必要な事項については、「備考」欄に記載すること。
　　　　　　　　例）道路区域の変更の有無、用地の帰属の有無等
（規格Ａ４）