小規模水道管理者設置（変更）届
年　　月　　日　　
　　　三重県知事　宛て
住　所（所在地）　　　　　　　　　　　
氏　名（名称及び代表者の氏名）　　　　
　　次のとおり小規模水道管理者を設置（変更）したので、三重県小規模水道条例施行規則第７条の規定により届け出ます。
水道事務所の所在地		
供給地域		
水道施設の名称		
管理者の職・氏名・生年月日	年　　　月　　　日生　	
水道に関する実務経験		
設置（変更）年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
※変更の理由		
　注　※印欄は設置の場合には記入しないこと。