小規模水道給水開始届
年　　月　　日　　
　　　三重県知事　宛て
住　所（所在地）　　　　　　　　　　　
氏　名（名称及び代表者の氏名）　　　　
　　次のとおり小規模水道の給水を開始しますので、三重県小規模水道条例施行規則第６条第１項の規定により届け出ます。
水道事務所の所在地		
供給地域		
水道施設の名称		
確認の年月日及び番号	　　　　　年　　　月　　　日　　　第　　　　　号	
工事着手年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
工事完了年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
給水開始予定年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
工事施行者所在地、名称及び代表者の氏名		
　添付書類　１　水質検査結果書の写し
　　　　　　２　水道施設検査結果書の写し