小規模水道休止（廃止）届
年　　月　　日　　
　　　三重県知事　宛て
住　所（所在地）　　　　　　　　　　　
氏　名（名称及び代表者の氏名）　　　　
　　次のとおり小規模水道を休止（廃止）したので、三重県小規模水道条例施行規則第５条の規定により届け出ます。
水道事務所の所在地		
供給地域		
水道施設の名称		
確認の年月日及び番号	　　　　　年　　　月　　　日　　　第　　　　　号	
休止（廃止）の年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
休止（廃止）の理由