小規模水道布設工事確認申請書
年　　月　　日　　
　　　三重県知事　宛て
住　所（所在地）　　　　　　　　　　　
氏　名（名称及び代表者の氏名）　　　　
　　次のとおり小規模水道を布設したいので、三重県小規模水道条例施行規則第３条第１項の規定により、関係書類を添えて申請します。
水道事務所の所在地		
供給地域		
水道施設の名称