（表）
浄化槽保守点検業登録申請書
年　　月　　日　　
　　　三重県知事　　　　　様
申請者　　　　　　　　　　　
　　三重県浄化槽保守点検業者の登録に関する条例の規定により、次のとおり登録の申請をします。
登録の種類	新　規　・　更　新　・　変　更	
氏名又は名称		
法人にあつては代表者氏名		
住所		
役員（業務を執行する社員、取締役又はこれらに準ずる者）の氏名		
申請時において既に受けている登録	登録番号	第号	登録年月日	年　　月　　日　	
証紙はり付け欄（消印してはいけません。）	
（規格Ａ４）　　

（裏）
浄化槽保守点検業を営もうとする市町名　　　		
営業所	浄化槽管理士	
名称	所　在　地
郵便番号（―）
電話番号（　）―	氏名	免状の交付番号	担当市町名	
					
　備考　１　「登録の種類」欄については、不要のものを消すこと。
　　　　２　「営業所欄」と「浄化槽管理士」欄は、各々対応させて記載すること。
　　　　３　「浄化槽保守点検業を営もうとする市町名」欄は、変更登録の場合には、変更前の市町名を記載のうえ、変更後追加しようとする市町名を朱書すること。