浄化槽保守点検業者登録簿謄本交付（閲覧）請求書	証紙はり付け欄
（消印してはいけません。）	
年　　月　　日　　
　　　三重県知事　　　　　様
住　所　　　　　　　　　　　
請求者　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　
　　三重県浄化槽保守点検業者の登録に関する条例第４条第３項の規定により、浄化槽保守点検業者登録簿の謄本交付（閲覧）を次のとおり請求します。
　１　謄本交付を請求しようとする浄化槽保守点検業者の氏名又は名称及び登録番号氏名又は名称（　　　　　　　　）登録番号（　　　　　　　　）
　２　謄本交付の部数
　　　（　　　　　　　　通）
　３　謄本交付（閲覧）を請求する理由
（規格Ａ４）　　
　備考　閲覧請求にあつては、１及び２の記載を要しない。