参考様式（第13条第２項関係）
対象解体工事に係る産業廃棄物処理に関する報告書
年　　月　　日　　
　　　発注者　あて
交付者	住所　
氏名　
（法人にあっては、名称、代表者の氏名）
電話番号　	
　　三重県産業廃棄物の適正な処理の推進に関する条例第13条第２項の規定により、対象解体工事に係る産業廃棄物を適正に処理した旨を次のとおり
報告します。
　対象解体工事の名称

	　	対象解体工事の場所	　	
産業廃棄物の適正な処理に関する報告の方法（規則第14条第２項）　　　　　　※該当するものすべてについて、〇で囲うこと　　	
	第１号　最終処分終了の産業廃棄物管理票（紙マニフェスト）の写しの提示及び別紙１による方法	
	第２号　最終処分終了の情報処理センターからの通知（電子マニフェスト）の提示及び別紙１による方法	
	第３号　当該解体工事に伴う産業廃棄物の最終処分を自ら行った場合、別紙１による方法	

説明者欄及び発注者の確認欄
説明者名		確認年月日	発注者の署名又は記名押印	

	

印

別紙１ 

産業廃棄物の種類ごとの処分量等	
番号	産業廃棄物の種類	数量	処分を行った事業者	処分の場所	処分方法	最終処分終了年月日	

							

							

							
							
（規格Ａ４版） 
１　「産業廃棄物の種類ごとの処分量等」は、実際に処分した産業廃棄物の種類を全て記載してください。
２　最終処分終了年月日欄は、最終処分が複数日にわたる場合は、複数日記載してください。
３　交付者は、本報告書について、報告を行った日から５年間保存してください。