参考様式（第13条第１項関係）
対象解体工事に係る産業廃棄物処理に関する説明書
年　　月　　日　　
　　　発注者　あて
交付者	住所　
氏名　
（法人にあっては、名称、代表者の氏名）
電話番号　	
　三重県産業廃棄物の適正な処理の推進に関する条例第13条第１項の規定により、対象解体工事に係る産業廃棄物の処理について次のとおり説明します。
対象解体工事の名称	　	対象解体工事の場所		
産業廃棄物の種類ごとの発生量等	
番号	産業廃棄物の種類	数量	処分を行う事業者	処分の場所	処分方法	処理に要する費用の額	

							

							

							

説明者欄及び発注者の確認欄
説明者名		確認年月日	発注者の署名又は記名押印	

	

印

（規格Ａ４版）　
備考
　　１　「産業廃棄物の種類ごとの発生量等」は、実際に処理する産業廃棄物の種類を全て記載してください。
　２　「処理に要する費用の額」の欄は、処分費用と収集運搬費用の合計額を記載して下さい。
３　交付者は、本説明書について、説明を行った日から５年間保存してください。