第１号様式 健康づくり応援の店 登録申込書（新規･更新･変更）

登録番号 （更新･変更の場合）

令和 年 月 日

店 名	代表者名
担当者名
所在地	〒
電話番号	ＦＡＸ番号
メール アドレス	ホームページアドレス
区分	飲食店・弁当、惣菜店・職員（社員）食堂等給食施設・その他
主な業種	和食・洋食・中華・すし・めん・喫茶、軽食・居酒屋・その他
実施内容 Ⅰ 栄養成分または食事バランスに関する表示 次の１，２，３から１つ以上選択して□に印をしてください。 □１ メニューの栄養成分表示 2種類以上にエネルギー･塩分表示等を行う。 □２ 食事バランスガイドによる表示 2種類以上に主食、副菜、主菜等のコマ数を表示する。 □３ ヘルシーメニューの提供 ① 野菜たっぷり (料理名 ） ② 塩分控えめ ( ) ③ カルシウムたっぷり ( ) ④ 低脂肪 ( ) Ⅱ ヘルシーサービスの提供 裏面から選択し、番号を記入してください。 （ ） Ⅲ 健康情報の発信 表示内容に関するもの □ヘルシーサービスに関するもの その他、健康づくりに関するもの（ ）
※変更の場合、変更事項のみ記入してください。 備 考
Ⅱ ヘルシーサービスの提供 ①ご飯、麺の量の調節ができる。 ②１／２（半量）メニューが選べる。 ③ノンオイルドレッシング、減塩しょうゆ、ぽん酢などが選択できる。 ④マヨネーズやソース類はかけずに別添えする。 ⑤定食のみそ汁や漬物は選択とする、または別のものに変更できる。 ⑥付け合せ野菜のおかわりができる。 ⑦食物アレルギーが気になる方のために卵・大豆・牛乳等を除去して提供できる。 ⑧食べやすい工夫（刻む、つぶす等）ができる。 ⑨バイキング、セルフサービスを実施している場合は栄養バランスに考慮したサンプルメニューを展示している。 ⑩三重の郷土食を取り入れた定番メニューの提供がある。 ⑪県産品を使用した定番メニューの提供がある。 ⑫特定保健用食品（トクホ）を料理に活用している。（調味料・飲料など） ⑬店内完全禁煙にしている。 ⑭高齢者や乳幼児、障害を持つ人などに配慮している。 ⑮その他（ ）