道路占用権譲渡承認申請書
年　　月　　日　　
　　　道路管理者　三重県知事　　　　　あて
〒　　―　　　　　　　　　
譲渡人　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　印　　
担当者　　　　　　　　　　　
ＴＥＬ　　（　）　　　　　　
　　次のとおり道路の占用権を譲渡したいので申請します。
占用の場所	路線名		歩道・車道・その他（　　）	
	占用する場所		
道路占用許可年月日及び許可番号	　　　年　　月　　日　　三重県指令　第　‐　‐　号	
占用許可期間	　　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
占用許可の内容	名　　　称	規　　　　模	数　　　　量	
				
譲渡予定年月日	　　　　年　　月　　日	
譲渡理由		
添付書類	許可書（写し）、（内容に応じ関係書類を添付してください。）
〔　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕	
備考	
　　上記の道路占用許可を譲受する際は、道路に関する法令及び占用許可条件を厳守します。
〒　　―　　　　　　　　　
譲受人　住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　印　　
担当者　　　　　　　　　　　
ＴＥＬ　　（　）　　　　　　
（規格Ａ４）