受付  印		※
処理事項	精査	台帳	調定簿	
						
		納 税 義 務 者	住所又は所在地	（電話　　　　　　）	

年　　月　　日　
　　　　　　　
　県税事務所長　宛て				
		氏名又は名称		
		個人番号又は
法人番号		
鉱区税納税義務　　申告書	
納税義務者住所及び氏名	住所		
	氏名		
鉱区の所在地		
鉱区の種類		
登録番号		
存続期間	自　　　　年　　　　月　　　　日　至　　　　年　　　　月　　　　日	
面積又は延長		
県内の主たる事務所又は事業所の所在地及び名称	所在地		
	名称		
納税義務の発生消滅又は異動年月日	　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
事　由	
　注　１　さきに申告した事項に異動を生じた場合においては、当該欄にその新旧の事実を併記すること。
　　　２　※印は、記載しないこと。