様式第１０号
救助科水難救助課程　入校前個人調査表

　　　　　　　　　　　所属　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　

入校後の水難救助訓練を安全かつ円滑に実施するために、以下のアンケートにご協力ください（本目的以外には使用しません）。

•	どれくらい連続で泳ぐことができますか？　（　　　　　　メートル）
•	クロール（300メートル）のタイムは？　　（　　　分　　秒）
•	消防での潜水暦は何年ですか？　　　　　　（　　　　　　年）
•	どのくらい息こらえが出来ますか？　　　　（　　　分　　秒）
•	耳抜きはできますか？　　　　　　　　　（できる・できない・わからない）
•	潜水訓練の経験はありますか？　　　　　　（ ある ・ ない ）
•	ある　と答えた方は以下の訓練項目で経験のあるものに○印を付けてください。
（　　）　インターバル　横
（　　）　インターバル　縦
（　　）　マスク・ウエイトのリカバリー　横
（　　）　マスク・ウエイトのリカバリー　縦
（　　）　器材脱装着
（　　）　全装備水面遊泳

•	訓練に対する不安はありますか？　（ ある ・ 多少ある ・ ない ）
•	水に対する恐怖心はありますか？　（ ある ・ 多少ある ・ ない ）
•	現在、治療中の病気　　　　　　　　ある（　　　　　　　　）　　ない
•	現在、服用中の薬　　　　　　　　　ある（　　　　　　　　）　　ない
•	メガネ・コンタクトレンズをしていますか？（ している ・ していない ）
•	視力回復手術の経験はありますか？（ ある ・ ない ）