平成30年度　障がい者（児）施設整備に関する特別調書
（施設の創設、増築、増改築、改築用）

1　□  障がい者（児）施設整備計画協議書（様式第４号）
   □  老朽民間社会福祉施設整備計画協議書（様式第６号）
   □  大規模修繕及びスプリンクラー設備等整備計画協議書（様式第７号）
　 □  避難スペース整備計画協議書（様式第８号）
      ※上記様式のうち、整備区分に応じ、該当する協議書に記載して下さい。
※その他、各別添の記載留意事項中「添付資料について」を参照して下さい。	
２ □  施設の配置図及び施設の経歴（共通別紙１）（既存施設がある場合）	
３ □  工事実施前の施設の平面図（共通別紙２）（既存施設がある場合）
  　 □  現状を示す写真（平面図に写真の撮影方向、写真番号を明記し、老朽化等の場合はその状態
　　　　 についてのコメントを記載すること。）	
４ □  整備工事実施後の施設の平面図（共通別紙３）
  　 □  他の施設との合築の場合は全体の平面図（施設ごとに区分けし着色すること）
　   □  工程表
　　 □  設計図
　   □  部屋別面積表
　   □  冷暖房部屋別面積表
　   □  土地取得の場合（贈与契約書又は売買契約書、所有権移転確約書、不動産登記簿謄本等の写し）
　   □  貸与を受ける場合（地方公共団体の無償貸与契約書、土地賃貸借契約書、地上権設定契約書、           不動産登記簿謄本等の写し）
　　 □  確約書の場合は印鑑登録証明書
     □  土地の公図	
５ □  木造社会福祉施設老朽度調査表（共通別紙４－１）（改築及び増改築の場合）	
６ □  非木造社会福祉施設老朽度調査表（共通別紙４－２）（改築及び増改築の場合）	
７ □  独立行政法人福祉医療機構に対する償還計画等調（共通別紙５）（借入を予定している場合）
　   □  借入金償還計画等一覧表（借入先ごとに作成）（共通別紙５別表）
　　 □  償還財源確認書類（贈与契約書、贈与予定者の前年の課税証明書（預貯金の場合、残高証明書）
　　　　 印鑑登録証明書）の写し	
８ □  社会福祉法人等調書（共通別紙６）	
９ □  社会福祉施設整備事業計画書（共通別紙７）	
10 □  法人審査結果報告書（共通別紙８）　　（新設法人も含む）	
11 □  解体撤去工事費・仮設施設整備工事費協議書（様式第１３号）（該当する場合のみ）
　　 □  既存施設の解体撤去工事がわかる平面図
　　 □  仮設施設の室名及び面積を明らかにした表
　　 □  仮設施設の配置図及び各階平面図	
12 □  本体工事設計書（見積書）	
13 □  設計・工事監理見積書	

  　　（注）
        １　提出書類一覧表を一番上にし、Ａ４－Ｓ（縦型）ファイルに綴じてください。
        ２　ＮＯ．のインデックスを貼ってください。（差し替え等の場合もあり白紙に貼付してください）
        ３　提出された資料は□を黒塗りかチェックをしてください。
        ４　提出書類はＡ４サイズに統一し、設計図はＡ３をＡ４に折り畳んでください。

   ※国及び県の補助基準額については、平成３０年度施設整備費国庫補助単価が示されていないことから
　　「平成２９年度社会福祉施設等施設整備費国庫補助基準単価」により積算してください。

障－１