様式１

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日

　三重県健康福祉部医療対策局長　あて

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医療機関名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者職・氏名

「三重県保健医療計画」のホームページに「疾病及び事業ごと
の医療機能を担う医療機関名」を掲載する事務取扱要領第４条
に係る掲載届
　下記のとおり、「三重県保健医療計画」ホームページに掲載を届け出ます。
記
１　医療機関の名称
		
２　医療機関の開設場所	〒

　　　　　　　	
３　事務担当者氏名	TEL　　　　　FAX	

掲載を希望する事項	

※事務取扱要領第3条に掲げる事項を記入

記入例：脳卒中対策医療を担う医療機関
「脳外科手術を実施している」に〇を付与	

備　　考		
様式２

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年　　月　　日

　三重県健康福祉部医療対策局長　あて

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医療機関名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者職・氏名
「三重県保健医療計画」のホームページに「疾病及び事業ごと
の医療機能を担う医療機関名」を掲載する事務取扱要領第５条
　　　に係る削除届
　下記のとおり、「三重県保健医療計画」ホームページの掲載内容の削除を届け出ます。
記
１　医療機関の名称
		
２　医療機関の開設場所	〒

３　事務担当者氏名	　　　　　　　　　　　TEL
　　　　　　　　　　　FAX	

削除を希望する事項

※事務取扱要領第3条に掲げる事項を記入

記入例：脳卒中対策医療を担う医療機関
「脳外科手術を実施している」の〇を削除　
　
　
　
　　　	

備　　考