（様式１）

みえ県民交流センター指定管理者指定申請書

平成　　年　　月　　日

　　　三重県知事　　鈴木　英敬　　宛て

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　主たる事務所の所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人等の名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者の氏名　　　　　　印

　みえ県民交流センター条例第５条の規定により、みえ県民交流センターの指定管理者の指定を受けたいので、申請します。

（様式２―①）　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　みえ県民交流センター事業計画書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請する法人等の名称　　　　　　　　　　　　　　　　

１　センターの管理経営方針に関する事項	
（１）管理運営の総合的な基本方針について
（指定管理者として何をめざすのか等、各年度及び5年後のめざす姿について説明してください。また、センターの管理運営を行っていくうえでの総合的な基本方針を説明してください。）

（２）企業（団体）の社会的責任について
（企業（団体）倫理、コンプライアンス（法令順守）、環境管理（グリーン購入や省エネ等環境負荷軽減）について基本的な考えを説明してください。）

	

（様式２―②）　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　みえ県民交流センター事業計画書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請する法人等の名称　　　　　　　　　　　　　　　　

２　センターの管理業務の内容に関する事項	
（１）施設、機器、備品等管理業務全般の基本的な考え方及び管理の方法について
（施設の管理業務で、外部に委託する場合は、それらの業務の内容及び委託先選定方法などを含めた外部委託の考え方も示してください。また、要求水準と異なる基準で管理業務を行う場合は、その方法と理由を説明してください。）

（２）災害及び事故等の不測の事態の場合を想定した体制等の整備及びその対応策について
（緊急事態を想定した危機管理体制の整備、危機管理マニュアルの作成、研修や訓練等について説明してください。）

（３）利用者の安全確保、事故防止策、危険箇所等の発見やその対応について
（利用者の安全確保のための事故防止対策、危険箇所の早期発見対策等について説明してください。）

（４）個人情報保護対策について
（個人情報保護方針、保護するために講じる手段等について説明してください。）

	

（様式２―③）　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　みえ県民交流センター事業計画書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請する法人等の名称　　　　　　　　　　　　　　　　

３　センターの運営業務の内容に関する事項	
（１）施設の利用に関する業務について
（施設の利用に関するアからケの業務について具体的に提案してください。）
　ア　センターの総合案内

　イ　市民活動に関する相談、センター視察・見学、出前講座

　ウ　日常の管理業務

エ　センター施設等の利用許可

　オ　センター機器・備品等の貸出に関する業務

　カ　図書資料及び市民活動団体情報ファイルの管理、閲覧・貸出業務

　キ　センター内の掲示物等の管理

　ク　イベント情報コーナーの有効活用に関する業務

ケ　利用料金の収受に関する業務について
（利用料金の設定や料金の収受方法、減免等について提案してください。）
	
（２）市民活動促進及び国際化の推進のための業務について
ア　市民活動促進のための業務
（平成２９年４月～平成３４年３月の間の実施時期・事業目的・事業内容について提案してください。）

イ　国際化推進のための業務
（平成２９年４月～平成３４年３月の間の実施時期・事業目的・事業内容について提案してください。）

（３）市民活動に関する情報の受発信に関する業務について
（市民活動に関する情報の受発信に関するア、イ、ウの業務について、平成２９年４月～平成３４年３月の間の実施時期・事業目的・事業内容について提案してください。）
　ア　ホームページの設置及び管理運営

　イ　情報誌の発行及び配布

　ウ　団体情報データ調査及び活用

（４）中間支援団体等の機能向上・連携交流に関する業務について
ア　県内の中間支援団体等の機能向上・連携交流
（平成２９年４月～平成３４年３月の間の実施時期・事業目的・事業内容について提案してください。）

イ　県外の中間支援団体等とのネットワーク構築
（平成２９年４月～平成３４年３月の間の実施時期・事業目的・事業内容について提案してください。）

（５）「みえ災害ボランティア支援センター」の運営に関する業務について
（平成２９年４月～平成３４年３月の間の実施時期・事業目的・事業内容について提案してください。）

	
（６）利用者サービス向上につながる独自の提案について

（７）施設の稼働率を高める方策について

（８）利用者の声の把握と管理運営への反映方策について

（９）成果目標の達成方策について
（成果目標を達成するための、具体的な方策を提案してください。）

（１０）提案者が提案する成果目標について
（達成すべき成果として何を設定し、その成果を評価する指標として何をどのような水準で設定したのか説明してください。）

（１１）自動販売機の設定について

（１２）その他
（指定管理業務にとどまらないその他の提案や、積極的に取り組み展開していきたい事項など、特にアピールすることがあれば自由にお書きください。）
　

	

（様式２―④）　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　みえ県民交流センター事業計画書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請する法人等の名称　　　　　　　　　　　　　　　　

４　収支計画に関する事項	
（１）収支計画の積算の考え方について
（収入見込みの基となる施設利用料、事業収入等収入の考え方、各支出項目積算時に考慮した点を説明するとともに、利用料金表を添付してください。収支計画書については、５年にわたる計画、各年度の計画をそれぞれ記載してください。）

（２）コスト削減の考え方について

（様式２―⑤）　
　　　　　みえ県民交流センター事業計画書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請する法人等の名称　　　　　　　　　　　　　　　　

５　組織及び人員に関する事項について	
（１）人員の確保及び採用に関する基本方針について
（センターを運営する人員の確保に関する考え方について説明してください。）

（２）職員の雇用形態、勤務形態、業務内容について
（センターを運営する組織図を添付してください。図中には（　）書きで人数を併記してください。）

（３）職員の配置、勤務ローテーションについて
（勤務のローテーションの考え方を説明し、ローテーション表を添付してください。）

（４）人材育成方針及び具体的な方法について
（職員の人材育成の基本的な考え方、職員研修計画等について説明してください。）

	
※様式２①～⑤については、ページ数の制限はありません。提出にあたっては、提出書類の下欄にページ数を記載してください。

（様式２―⑥）　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　５ヶ年間の収支計画書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請する法人等の名称　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：千円）
	２９年度	３０年度	３１年度	３２年度	３３年度	

収
入
項
目	指定管理料					　　	
	利用料収入						
	事業収入						
	・・・・						
							
収入合計						

支
出
項
目

							
							
支出合計						
　※　消費税及び地方消費税を含んだ額を記入すること。
　　　年度毎の収支計画は、年度別収支計画書に記入すること。

（様式２―⑦）　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　平成　　年度収支計画書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請する法人等の名称　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：千円）
	　　　内　　　　　　　　　　訳	金　　　額	

収
入
項
目				

				
				
収入合計			

支
出
項
目

				
				
支出合計			
　※　消費税及び地方消費税を含んだ額を記入すること。
　　　「内訳」欄には、各区分の小項目を設け、当該小項目ごとの金額を記載すること。

（様式３）
みえ県民交流センター事業計画書の要旨

申請者名		
管理経営方針		
管理業務に関する計画		
運営業務に関する計画		
収支計画の積算の考え方		
組織及び人員		
収支計画書(千円)	年度	２９年度	３０年度	３１年度	３２年度	３３年度	
	収入合計						
	内訳	指定管理料						
		利用料収入						
		事業収入						
								
	支出合計						
※　A４版２枚以内としてください。

（様式４）

宣　誓　書

　みえ県民交流センターに係る指定管理者指定申請を行うにあたり、下記に掲載した事項は真実に相違ありません。

平成　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　法人等の名称
　　　　　　　　　　代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　印

記

・みえ県民交流センター指定管理者募集要項「７申請資格」で掲げる全ての要件を満たしています。

・提出した申請書類に虚偽不正はありません。

（様式５）
法人等の概要
名称
		
代表者名	
	
所在地	
	
ホームページ
アドレス		
設立年月日	
	
資本金又は
基本財産	平成　年　月現在

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　千円	
従業員数
	平成　年　月現在
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名
　　　　【内訳】

　　　　　　　　　　	
経営理念・運営方針等	

	
業務内容及び主たる事業の実績等	

	
※	法人等の概要パンフレット等も添付してください。

（様式６）

みえ県民交流センター現地説明会申込書

平成　　年　　月　　日

　　　三重県環境生活部男女共同参画・ＮＰＯ課長　　あて

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申込者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　主たる事務所の所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人等の名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　印

　みえ県民交流センター指定管理者募集に係る現地説明会に当法人（団体・グループ）として、下記の担当者の参加を申し込みます。

記

　　参加者名（役職）：

　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　（連絡先）部署名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先　
（電話・ＦＡＸ・Ｅ-mail）

　
　　　※　各団体３名までとします。
※　場合により、人数制限をさせていただく場合があります。
　　　

（様式７）

質　　　　問　　　　票

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（質問者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人等の名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　質問者名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先　（電話・ＦＡＸ・Ｅ-mail）　

質問項目	
質　問　内　容

複数の法人等による応募

（別記様式Ａ）

グループ構成員表

　　　グループ名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　
　　（代表となる団体）主たる事務所の所在地

　　　　　　　　　　　法人等の名称

　　　　　　　　　　　代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　（構成員）主たる事務所の所在地

　　　　　　　　　　　法人等の名称

　　　　　　　　　　　代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　（構成員）主たる事務所の所在地

　　　　　　　　　　　法人等の名称

　　　　　　　　　　　代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　　印

　※グループによる申請を行う場合のみ提出すること。

複数の法人等による応募

（別記様式Ｂ）
みえ県民交流センター管理運営業務に関するグループ協定書
第１条
（目的）
第２条
（名称）
第３条
（所在地）
第４条
（成立の時期及び解散の時期）
第５条
（構成員の所在地及び名称）
第６条
（代表者の名称）
第７条
（代表者の権限）
第８条
（構成員の責任）
第９条
（権利義務の制限）
第10条
（構成員の脱退に対する措置）
第11条
（構成員の破産又は解散に対する措置）
第12条
（協定書に定めのない事項）

平成　　年　　月　　日
                       構成員（代表者）　 住　所
                                       　 名　称
                                       　 代表者氏名  　　　　　           印

                       構成員             住　所
                                          名　称
                                          代表者氏名             　　　　　印

※上記各条項を参考に共同体の協定書を作成し、提出してください。

複数の法人等による応募

（別記様式Ｃ）

委　任　状

三重県知事　　あて

                                   グループの名称   　           　　　　

                             構成員（代表者）　 住　所
                                             　 名　称
                                             　 代表者氏名　　　　　　　　　　　印

                             構成員             住　所
                                                名　称
                                                代表者氏名          　　　　    印

　私は、下記のグループ代表者を代理人と定め、当グループが存続する間、次の権限を委任します。

　受任者
                  住　所   
グループの代表者  名　称   
                  代表者氏名

委任事項
１　みえ県民交流センターの指定管理者申請関係書類の作成及び提出
２　三重県とみえ県民交流センターの管理業務についての協定書の締結
３　みえ県民交流センターの管理業務についての指定管理料の請求及び受領
	
受任者印