平成　年度社会福祉施設整備事業計画書
※審査会	平成　　年　　月　　日審査	
	
施設名	　　　　　　　　　　　　　	施設種別	
　　　　　　　　　　　　　	
(現所在地)
建設予定地	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	整備区分	　　　　　　　　	
民間補助金の有無	有・無（有の場合は、国庫補助とのすみ分けを示す色分け平面図）	
　　
 施

 設

 整

 備

 を

 必

 要

 と

 す

 る

 理

 由
	
１．施設の必要性の調査など実態把握に基づく整備の必要性　　　　　　　　
　（待機者の状況、在宅サービスの活用状況等当該施設の整備が必要であると　
　　考える客観的理由を具体的かつ簡潔に記載すること）　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２．整備予定地の選定理由 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　（施設の分布状況、用地確保状況、関係市町村意見及び地域住民の意見等の
　　調整状況などを踏まえて、当該施設の整備が必要であると考える客観的理
　　由を具体的かつ簡潔に記載すること）　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　

３．上記の外に緊急に整備を必要とする理由

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
（添付資料）
　　１．新たに施設を創設する場合、既存施設を移転して改築等する場合は、施設整備
　　　予定地の市町村長の意見書を添付すること。
なお、この意見書には当該障害福祉サービスに係る具体的な需要の把握に関する調査の状況、結果等に係る資料を添付すること。
　　２．当該施設（施設種別）にかかわらず、今回の整備計画において民間団体より
　　　補助金等の交付を受ける場合は、国庫補助該当部分と民間補助該当部分が判別
　　　できるよう色分けした平面図等を添付すること。
　　３．その他参考となる資料があれば、添付すること。
　　４．「※」がついている欄は、県の使用欄のため、記載しないこと。