共通別紙５
独立行政法人福祉医療機構に対する償還計画等調

都道府県（市）名　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人名）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　施設名　　　　　　　  

事　業　計　画	区分	  事業量　	単価（㎡当り）	  事業費総額　	機構からの借入金	
	施設整備	　　　　　　㎡	　　　　　　円	　　　　　　　　　円	　　　　　　　　　円	
	そ の 他					
	計					

資　　　金　　　計　　　画	〇機構借入金　　　　　　　千円	【贈与金内訳】　　　　　　　　　　　　　　　　　　
（贈与者）　　　　　(法人との関係)　（金　額）　
　　　　　　　　　　  　　　　　  　　　　　　千円
　　　　　　　　　　  　　　　　  　　　　　　千円
　　　　　　　　　　  　　　　　  　　　　　　千円
　　　　　　　　　　  　　　　　  　　　　　　千円
　　　　　　　　　　  　　　　　  　　　　　　千円
※贈与者…個人、後援会及び企業等
【自己資金内訳】　　　　　　　　　　　　　　　　　
（提供者）　　　　　(法人との関係)　（金　額）　　
　　　　　　　　　　  　　　　　  　　　　　　千円
　　　　　　　　　　  　　　　　  　　　　　　千円
　　　　　　　　　　  　　　　　  　　　　　　千円
　　　　　　　　　　  　　　　　  　　　　　　千円
　　　　　　　　　　  　　　　　  　　　　　　千円
※提供者…個人、後援会及び企業等　　　　　　　　　	
	〇国庫補助金　　　　　　　千円
〇都道府県・指定都市・中核市
  補助金　　　　　　　千円		
	〇都道府県・指定都市・中核市
  上積補助金　　　　　　　千円
〇市町村補助金　　　　　　　千円
〇贈与金　　　　　　　千円
〇共募配分金　　　　　　　千円
〇自己資金　　　　　　　千円
〇その他(       )             千円
〇その他(       )             千円
〇その他(       )             千円
　計（総事業費）　　　　　　千円		

償還計画	年償還　初年度償還額　　　　　　円（別途年次償還計画表を作成すること。）	

担　　　保	区分	面　積	評価額	残債額	所有者	
	土地	敷　地	　　　　㎡	        千円	        千円	法人・第三者(                  )	
		その他	　　　　㎡	        千円	        千円	法人・第三者(                  )	
	建　　　物	　　　　㎡	        千円	        千円	法人・第三者(                  )	
	借入限度額	（評価額　　　　　　千円－残債額　　　　千円）×７０％＝　　　　　　千円	

保　　証　　人	□保証人の免除制度（オンコスト方式）を利用　　　　　　　　　　	
	□個人保証	氏　名	年齢	職　　業	法人との関係	年　収	正味資産	

								
								
（注）資金計画欄の金額について、２か年事業の場合はその全体額を記入すること。

（添付資料）
　　１　別紙「借入金償還計画等一覧表」、又は、独立行政法人福祉医療機構への借入申込書の添付書類「借入金償還計画表」及び「借入金償還財源内訳」の写し。（共通別紙６「社会福祉法人調書」に添付した場合は省略可）
　　２　償還財源確認書類（贈与契約書、贈与予定者の前年の課税証明書（預貯金を償還財源とする場合は残高証明書を添付）、印鑑登録証明書）。
　　３　その他参考となる資料があれば、添付すること。