（表）
	※ 登録番号		
	※ 狩猟免許		
	※ 損害の賠償		
	※ 放鳥獣猟区の区域の登録の有無		
※ 整理番号					
変　更　登　録　申　請　書
年　　月　　日　
　三重県知事　宛て		
		写　　真		
ふりがな					
氏名					
			
		三 重 県
収入証紙	
生年月日	年　　　　　月　　　　　日　生　		
住所	（〒　　　―　　　　　）
電話番号（　　　―　　―　　　）		
変更しようとする狩猟者登録証の番号			
変更しようとする狩猟者登録証の交付年月日			
　鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律第61条第１項の規定に基づき、変更登録を受けたいので、次のとおり申請します。
記
(１)　変更登録を受けようとする狩猟免許の種類（□にレ印を付ける。）、使用する猟具の種類（番号に○印を付ける。）、免許を与えた都道府県知事名、交付年月日、狩猟免状の番号及び所持する免許の種類（□にレ印を付ける。第２種銃猟免許に係る登録に限る。）を記入してください（変更がある場合のみ記入。）。
　　なお、第１種銃猟免許を受けた者が空気銃のみを使用する場合は、第２種銃猟免許に係る登録を申請してください（「第２種銃猟免許に係る登録」の□にレ印を付ける。）。		
□網猟免許に係る登録　　	１　網	都道府県知 事 名	知事	交　付年月日	年　月　日	狩猟免状の番号	
							
□わな猟免許に係る登録　	２　わな	都道府県知 事 名	知事	交　付年月日	年　月　日	狩猟免状の番号	
							
□第１種銃猟免許に係る登録　　　	３　ライフル銃
４　散　弾　銃
５　空　気　銃
(圧縮ガスを使用するものを含む。）	都道府県知 事 名	知事	交　付年月日	年　月　日	狩猟免状の番号	
							
□第２種銃猟免許に係る登録　　　	６　空　気　銃
(圧縮ガスを使用するものを含む。）	所持する免許の種類　　□第１種銃猟免許　　□第２種銃猟免許	
		都道府県知 事 名	知事	交　付年月日	年　月　日	狩猟免状の番号	

（裏）
　(２)　変更をしようとする場所（変更がある場合のみ該当する番号を○で囲んでください。）
１　三重県の区域全部	２　放鳥獣猟区の区域	
　(３)　対象鳥獣捕獲員であるか否かの別（該当する番号を○で囲んで、対象鳥獣捕獲員の場合は所属している市町の名称を記載してください。）
１　対象鳥獣捕獲員
２　対象鳥獣捕獲員でない	　対象鳥獣捕獲員として所属する市町名
　（　　　　　　　　　　　　　　　）	
　(４)　免許の効力の停止の有無（有無のいずれかに○印を付し、かつ、有の場合には、その停止の期間を記載してください。）
免許の効力の停止の有無	　１　有
　２　無	停止の期間	年 　月 　日から　　　年 　月 　日まで	
　(５)　猟銃・空気銃所持許可証番号及び許可年月日（第１種銃猟免許又は第２種銃猟免許の場合）
第 １ 種銃猟免許	ライフル銃	猟銃・空気銃所持許可証番号	号	許可年月日	年　月　日	
	散弾銃					
	空気銃
(圧縮ガスを使用するものを含む｡) 　　　　　					
第 ２ 種銃猟免許	空気銃
(圧縮ガスを使用するものを含む｡) 　　　　　					
（規格Ａ４版）　
　注　１　変更登録を受けようとする狩猟免許の種類ごとに申請書を提出してください。
　　　２　文字は、かい書で明りょうに記載してください。
　　　３　(１)及び(２)については、変更がある場合のみ必要事項を記入し、変更がない場合は無記入としてください。
　　　４　※印欄には、申請者は記載しないでください。