狩猟免状等亡失届出書
狩猟免状等再交付申請書
　三重県知事　宛て
年　　月　　日　	
ふりがな		三重県収入証紙	
氏　　名			
生年月日	年　　　　　月　　　　　日生　		
住　　所	（〒　　　　）
電話番号　　　　　　　		
□（亡失届出）
　　鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律	
　　　施行規則第７条第13項　施行規則第７条第14項
　　　施行規則第15条第７項　施行規則第20条第６項
　　　施行規則第24条第６項　施行規則第42条第６項
　　　施行規則第50条　　　　施行規則第65条第10項	の規定に基づき狩猟免状等を亡失したので、次のとおり届け出ます。	
□（再交付申請）	
　　鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律	第９条第９項　第15条第７項
第19条第６項　第24条第６項
第35条第８項　第46条第２項
第61条第５項	の規	
　定に基づき狩猟免状等の再交付を、次のとおり申請します。	
狩猟免状等の種類	□ 許可証　 □ 従事者証　 □ 指定猟法許可証　 □ 登録票　 □ 販売許可証
□ 特定猟具使用承認証　 □ 狩猟免状　 □ 狩猟者登録証　 □ 狩猟者記章	
番号		
交付年月日		
亡失年月日		
亡失又は再交付の理由		
記載上の注意事項　　不要な文字は抹消し、該当項目の□にレ印を付けてください。	
（規格Ａ４版）