（様式１）

みえこどもの城指定管理者指定申請書

平成　　年　　月　　日

　　　三重県知事　　野呂昭彦　　　あて

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　主たる事務所の所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　法人等の名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者の氏名　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話・Ｅ-mail

　みえこどもの城条例第５条の規定により、みえこどもの城の指定管理者の指定を受けたいので、申請します。

（様式２）

みえこどもの城事業計画書
　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請する法人等の名称　　　　　　　　　　　　　　

1　県民の平等な利用を確保できるものであるか	
（１）管理運営の総合的な基本方針

（２）成果目標と自己評価

（様式２）

みえこどもの城事業計画書
　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請する法人等の名称　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　
1　県民の平等な利用を確保できるものであるか	
（３）企業（団体）の社会的責任

　　

	

（様式２）

みえこどもの城事業計画書
　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請する法人等の名称　　　　　　　　　　　　　　
　　
２　みえこどもの城の適切な維持管理を図ることができるものであるか	
（１）維持管理業務全般の基本的な考え方及び管理の方法

（２）利用者の安全確保策、事故防止策、危険箇所等の早期発見及びその措置	
（様式２）

みえこどもの城事業計画書
　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請する法人等の名称　　　　　　　　　　　　　　

２　みえこどもの城の適切な維持管理を図ることができるものであるか	
（３）緊急時・事故発生時の対応等危機管理対策

（４）個人情報保護、情報公開

	
（様式２）

みえこどもの城事業計画書
　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請する法人等の名称　　　　　　　　　　　　　　

２　みえこどもの城の適切な維持管理を図ることができるものであるか	
（５）県が推進する施策に準拠する管理運営

	
（様式２）

みえこどもの城事業計画書
　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請する法人等の名称　　　　　　　　　　　　　　

３　みえこどもの城の効用を最大限発揮できるものであり、県民サービスの向上を図ることができるものであるか	
（１）みえこどもの城の施設及び設備を利用に供する事業

（２）児童の健全育成に関する調査研究、資料の収集及び情報の提供を行う事業

	
（様式２）

みえこどもの城事業計画書
　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請する法人等の名称　　　　　　　　　　　　　　

３　みえこどもの城の効用を最大限発揮できるものであり、県民サービスの向上を図ることができるものであるか	
（３）児童の健全育成に関する講演会、研修会、講座等を開催する事業

（４）地域の児童館等の運営及びこれらの相互の連携に関する指導または助言を行う事業

	
（様式２）

みえこどもの城事業計画書
　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請する法人等の名称　　　　　　　　　　　　　　

３　みえこどもの城の効用を最大限発揮できるものであり、県民サービスの向上を図ることができるものであるか運営業務に関する事項	
（５）そのほか、児童の健全育成を図るために必要な事業

（６）「環境に有益な事業」の実施

	
（様式２）

みえこどもの城事業計画書
　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請する法人等の名称　　　　　　　　　　　　　　

３　みえこどもの城の効用を最大限発揮できるものであり、県民サービスの向上を図ることができるものであるか	
（７）「県民の日」等の事業へ協力 

（８）こどもの城の利用料金に収入に関する業務

	
（様式２）

みえこどもの城事業計画書
　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請する法人等の名称　　　　　　　　　　　　　　

３　みえこどもの城の効用を最大限発揮できるものであり、県民サービスの向上を図ることができるものであるか	
（９）施設の利用時間・休館日について

（10）来館者サービス向上につながる独自の提案について

	
（様式２）

みえこどもの城事業計画書
　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請する法人等の名称　　　　　　　　　　　　　　

４　みえこどもの城の施設等の管理に係る経費の削減を図るものであるか	
（１）収支計画の積算の考え方

（２）コスト削減の考え方

	
（様式２）

みえこどもの城事業計画書
　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請する法人等の名称　　　　　　　　　　　　　　

５　指定を受けようとする者が事業計画に沿った管理を安定して行うために必要な人員及び財政的基盤を有しているか	
（１）	組織及び人員の確保、職員の雇用形態等

（２）	業務内容に応じた職員の配置、勤務ローテーション

	
（様式２）

みえこどもの城事業計画書
　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請する法人等の名称　　　　　　　　　　　　　　

５　指定を受けようとする者が事業計画に沿った管理を安定して行うために必要な人員及び財政的基盤を有しているか	
（３）職員の人材育成の基本的な考え方、職員研修計画

（３）	これまでの児童健全育成に関する実績

	
（様式２）

みえこどもの城事業計画書
　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請する法人等の名称　　　　　　　　　　　　　　

５　指定を受けようとする者が事業計画に沿った管理を安定して行うために必要な人員及び財政的基盤を有しているか	

（５）持続的・安定的に運営できる財政的基盤

（６）現在、こどもの城の管理に従事している指定管理者の職員の再雇用の考え方について説明してください。なお、再雇用に対する考え方は、指定管理者の審査に影響を与えるものではありません。

	
（様式３）
収　支　計　画　書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請する法人等の名称　　　　　　　　　　　　　　

（単位：千円）
	23年度	24年度	25年度	26年度	27年度	
収入項目							

							
							
収入合計						

支出項目	　						
	　						

						
							
	　　						

							

							
支出合計						
※　消費税及び地方消費税を含んだ額を記入すること。
※　年度毎の収支計画は、年度別収支計画書に記入すること。

（別紙４）
平成　　年度別収支計画書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請する法人等の名称　　　　　　　　　　　　　　

（単位：千円）
	内　　　　訳	金額	
収入項目				

				
				
収入合計			
支出項目				

				

				

				

				

支出合計			
※　消費税及び地方消費税を含んだ額を記入すること。
※　「内訳」欄には、各区分の小項目を設け、当該小項目ごとの金額を記載すること。

（様式５）
みえこどもの城事業計画書の要旨

申請者名		
管理運営方針	

	
管理業務に関する
計画	

	
運営業務に関する
計画	１　こどもの城の施設及び設備を利用に供する事業

２　そのほか児童の健全育成等に関する業務

成果目標	

	
収支計画		
組織及び人員	

	
収支計画書(千円)	年度	23年度	24年度	25年度	26年度	27年度	
	収入合計						
	内訳	指定管理料						
		施設利用料金収入						
		事業収入						
		市補助金						
								
	支出合計						
※　A４版２枚以内としてください。
（様式６）
宣　誓　書

　みえこどもの城に係る指定管理者指定申請を行うにあたり、下記に掲載した事項は真実に相違ありません。

平成　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　法人等の名称
　　　　　　　　　　代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　印

記

・みえこどもの城指定管理者募集要項「７　申請資格」で掲げる全ての要件を満たしています。

・提出した申請書類に虚偽不正はありません。

（様式７）
法人等の概要
名称		
代表者名		
所在地		
ホームページ
アドレス		
設立年月日		
資本金又は
基本財産	平成　年　月現在
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　千円	
従業員数	平成　年　月現在
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名
　　　　【内訳】
　　　　　　　　　　	
経営理念・運営方針等		
業務内容及び主たる事業の実績等		
※法人等の概要パンフレット等も添付してください。

複数の法人等による応募（様式８）

グループ構成員表

　　　グループ名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　
　　（代表となる団体）主たる事務所の所在地

　　　　　　　　　　　法人等の名称

　　　　　　　　　　　代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　（構成員）主たる事務所の所在地

　　　　　　　　　　　法人等の名称

　　　　　　　　　　　代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　（構成員）主たる事務所の所在地

　　　　　　　　　　　法人等の名称

　　　　　　　　　　　代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　印

　※グループによる申請を行う場合のみ提出すること。

複数の法人等による応募（様式９）

みえこどもの城管理運営業務に関するグループ協定書
第１条
（目的）
第２条
（名称）
第３条
（所在地）
第４条
（成立の時期及び解散の時期）
第５条
（構成員の所在地及び名称）
第６条
（代表者の名称）
第７条
（代表者の権限）
第８条
（構成員の責任）
第９条
（権利義務の制限）
第10条
（構成員の脱退に対する措置）
第11条
（構成員の破産又は解散に対する措置）
第12条
（協定書に定めのない事項）

平成　　年　　月　　日
                                   構成員（代表者）　 住　所
                                                   　 名　称
                                                   　 代表者氏名             印

                                   構成員             住　所
                                                      名　称
                                                      代表者氏名             印

※上記各条項を参考に共同体の協定書を作成し、提出してください。

複数の法人等による応募（様式１０）

委　任　状

三重県知事　　あて

                                   グループの名称   　           　　　　

                                   構成員（代表者）　 住　所
                                                   　 名　称
                                                   　 代表者氏名　　　　　　　印

                                   構成員             住　所
                                                      名　称
                                                      代表者氏名              印

　私は、下記のグループ代表者を代理人と定め、当グループが存続する間、次の権限を委任します。

　受任者
             　     住　所   
グループの代表者  名　称   
               　   代表者氏名

委任事項
１　みえこどもの城の指定管理者申請関係書類の作成及び提出
２　三重県とみえこどもの城の管理業務についての協定書の締結
３　みえこどもの城の管理業務についての指定管理料の請求及び受領
	
受任者印

      

（様式Ａ）

みえこどもの城現地説明会申込書

平成　　年　　月　　日

三重県健康福祉部こども局こども未来室長　　あて

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申込者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　主たる事務所の所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人等の名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者の氏名　　　　　　印

　みえこどもの城指定管理者募集に係る現地説明会に当社として、下記の担当者の参加を申し込みます。

記

　　法人等名
　　
　　参加希望者（役職）

※　場合により、人数制限をさせていただく場合があります。
　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（連絡先）部署名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先　（電話・ＦＡＸ・Ｅ-mail）　

（様式Ｂ）

質　　　　問　　　　票
（みえこどもの城指定管理）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（質問者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人等の名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　質問者名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先　（電話・ＦＡＸ・Ｅ-mail）　

質問項目	
質　問　内　容