廃止届出書
年　　月　　日　　
　　　三重県知事　　　　　宛て
住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称及び代表者氏名　　　　　　　　　　　
　　許可（登録）を廃止したので、三重県河川管理規則第５条の規定により届け出ます。
　１　許可（登録）を受けた河川の名称
　２　廃止の理由
　３　廃止する許可（登録）の許可（登録）年月日及び許可（登録）番号
　４　許可（登録）の内容及び期間
（規格Ａ４）　　
　備考
　　この届出書は、許可（登録）書写しを添えて２部提出すること。